OSWADCZENIE MAJATKOVUE

OSWADCZENIE MAJATKOVUE
radnego gminy
......1.
!.1r..1.:........
__........,
d^ia
?<.4?.?grI
(miei$&t'g:)
Uwaga:
1.
olwi.dczenio obowi+anaJcat do zgodnego z prlwd4 ltrEnnego I zupetn go wyFelnienta
9:99:
razdel :!L9:jfa
z rubrylc
Z Je.i-eliposzczeg6lnerubryki nie zna.idujew tonb€tnyn prrypadku zastosowani4 ratejywpisad _nie doty_
3. o-Eobr-skladihpa dawiadczeiie oboivi?am jest ota€ati6 przyn.leino4d poszczeg6tnt'ch skladniki,w naiatxowt'crrr docho.tol i zobory{:Bd .to majdru odAbnego i narq(ku objetego |nsf:efu|(l wsp6tno6cia ;;4. OSwiadczenieo stanie maiqtkowym dott'czy majdku w kraiu i :a grlnicl
5. OSwiadczenieo stanie m.jfrorym
ob€inuJ€ r6vmiei wierzytdno6ci pieokine.
5. W-czSliA oswidczenla z.w..te s{ intbrm.cje jawn., w cz€3ci B zas infonn*je niq.wne dotycz4peadresu
zalhreszxan|asktad.jl9ego oawtrdczenie oiaz mieisca polo2enls nieruchomd6cl.
czE56A
(.:2.-2.r.......
Ja.nzejpodpisany(a),..1.?
.1.4.11.....e.
.?.1...
..!..q..._.:.o-..!.o...V.:..1.1..........
.
Cniq|a ilEzlviCo du nawist(oro<brG)
(mi€irce
z*r&'iy*l
s{arsis&olubtuntah}
po zapo:ianiusiez pzepisamiustawyz dnia8 marca1gg0r. o samorzedzie
gminnym(Dz. u. z 2OO1
t. Nt 142,paz.
1591o@2z2OO2t. Nt 23, pe.22O, Nr 62,p.E. SS8,Nr 113,p6z 984,Nr 1S3,p6z 1n1iNt 214, p6z.1806),
zgodniez
art 24h tej ustawyoswiadczam,2€ posiadamwchodzqgaw skhd maE€nskjsjwsp6tnoscimaj4kowej lub stanowiecem6j
majqtekodrebny:
Zasobypieni€zne:
-
Srodkjpienie5ezgromactson€
w watuciepotskiej,_.....:.1<...e{_|,c.1.1..
.._ srodkiplenieznszgromadzonew \,iatucreobcei
-'>
fl.
1.
2.
3.
........-m2,o wartosci:
do/",?L
''J'-
1 ---
roozajrdbudowr.
ryrd prawny ..
Z tegot),tutuosiqgndem(ebm)
w rokuubiegtmprzychodi doch6dw wFokosci:-...............-.....................-......
4. Inneni€{uchomosci:
t.
1. Posiadam
w K6rych
udzialyw sp6lkachhandlo/rych
gminnychos6bprawnychlubpzedsiQbiorci,w,
z udzialem
uczestnicz{
take osoby- nal€Zypodacliczbei emitentaudzial6v{
udzialyte stanowiE
pakietwrekszyn|z10%udzjate w sp6be:.....................
...
Z tegot),tuu osiagndem (€{am) w rokuubaeg{ym
doch6dw wysokosci:............
- nale€ypodaclicde i emitentaudza|6w..-..-..,.-.........-...........
2. Posiadam
udziat w innlch spdkachhandlovryr*r
Z tegotytuluosiqgnd€rn{ekm)
w rokJubiegtmdochodw wysoko6ci:.......,....
1. Posiadamakcje w spdkach handlo*ychz udialem gminnychos6b prawnychlub pzedsiQbiorc6w,
w K6rych
uczestnicz4takieosoby- nalezypodaCticzbei emitentaakcjii
akcjet€ stanowiepakietwiekszynU 10%akcjiw sp6lc
Z iegottulu osiagndem(dam)w rokuubiegtmdochodwwysoko3ci:....-.-.....
- nalezypo6 liczb€i emitentaakcji:.......-...--..-.
2. Posiadam
akcjew innychsp6fl€chhandbwych
Z tego!.tutuosiqgnd€m(eiam)
w rckllubieglym
docl'iodw wysokaici:.....-......
liaby{em(am)(naby' mdt niaa6n€|( z w}@sniem mienb przynabaEgo do jego rna.idu odrebn€o) od
Skarbu
Patist',t?.innq panstw{r.{ejosoby prawn€j,jednosteksamorzalu terytoriatnego,ich a,/iEzk6v,tub od komunalnei
osobyprawnejnastepujegemi6nie,kt6repodteg:abzbyciuw drodzeprzetargu- nat€Z!,podaeopis
mjenh j date
'1. Pro!€dzQ
dzialatnoscgospodarzE (nalezypoda6tonne prawn4i pzedrnjot dziabtnosci):
J
I
Z tego!&1u ostegndem(ebm) w .oku ubieglympr4ch& i doci6d w wysokosci
2'
Zarz4dzamdziabrnosc4go.podarczlrub jestem pzedstrawicielempeinomocnikem
takiej dziaratnosci{r*rezy
podaCformepralwrqi pzedmiot dziabtnosci):_......
...............................47.!(....?b_fr.*.t............
Z tego ! lrlu osiqgndern(eram)w foku ubieglympr.ycn6d i doch6dw wysokalcj:
W sp6fkach
haodtotvych
(naa €, siedzjbasp6lj(.):
......:Lja..d,,c!l :1.\
-
J€stemc"lrnkem zarzadu(od K€dy):.
-
lenem czbnkjem rady nadorczej (od hedy):
Z tago tytutu osiagn+m(ehm) w roku ubi€glymprzych6di doch6dw wvsokoSci:
v .
Innedochodyosiqganez tytuiuzatrudnienialub innejdzialatnos€izarobkowejhb zajec,z podaniemkwot
uzyskiwanych
z kazdegoMutu: .......................
j14a....,tf....:,..,.....e-,-....3:-e."-e.......e.
...l.i.1.e9.-".t...-tzll.
..d2,:e..Ib.: .€.,..9.9l1*Ul..
)..?..2.
..1,!q.t.:....u-r.u.p-e.....<t-...c!2..t7
-u-...:...2.4.:2.22
tx.
Skladnikimienia ruchomegoo wartoscipowyzej10 000 zlotych(w ptzypadkupojazd6wmechanicznych
nafezypoda6markQ,modeti rokprodukcji):.....
.xr.r...thl9.t-tt
x.
Zobori@nia pienkPnao w"rto6ci porry2ej10 00Oztcqrch,w tym zacjqgni.detaedyt i pd},cz*i ora $iarunK.na jakich
zostalyudzielone(wobeckogq w .{iazku z Fkjm zda.zenjem,w FrK6jwysoko6ci):.-..-...,...........
Powy2szeoSwiadczeni€sktadamSwiadomy(a),iZ na podstawiean. 233 S 1 Kodeksukamegoza podanie
nieprawdy
lub zatajenieprawdygrozikarapozbawienia
wolno6ci.
t.r<f.a:ry-.
?-1,
1:,.!e9.9-....
(miejscM66,
dar.)
/:---.at ::::' t