Wniosek o zgodę na urlopowanie małoletniego/nieletniego

WNIOSEK NIE PODLEGA OPŁACIE
Pruszków, dn. ……………….…………
……………………………………………
(imię i nazwisko osoby składającej wniosek)
……………………………………………
(adres zamieszkania i nr tel. kontaktowego)
Sąd Rejonowy w Pruszkowie
…… Wydział …………………………...
Ul. Kraszewskiego 22
05-800 Pruszków
Sygn. akt ……………………….
WNIOSEK O ZGODĘ NA URLOPOWANIE MAŁOLETNIEGO / NIELETNIEGO*
Zwracam się z prośbą o zgodę na urlopowanie małoletniej / małoletniego
…………….…………………………………………. przebywającej / przebywającego* w
………………………………………………………………………………….………….........
do domu rodzinnego w okresie ……………………………………………………………...
…………………………………….………..
(czytelny, własnoręczny podpis)
* niepotrzebne skreślić