docNr modulo - Łącki Bank Spółdzielczy
download 
Reklamacja Transkrypt
Nr modulo - Łącki Bank Spółdzielczy
Nr wniosku …………………………….. Nr modulo: …………………….. Załącznik nr I.1.do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej i rolniczej WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Status prawny Forma prowadzonej księgowości: PESEL REGON Data rozpoczęcia działalności KRS Ilość zatrudnionych w firmie Nr telefonu e-mail Osoba upoważniona do kontaktu w sprawach księgowych Adres strony internetowej Główni udziałowcy firmy: Imię i nazwisko/ Nazwa Adres/ Siedziba Nr dowodu tożsamości oraz PESEL/ REGON PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO/ MAJĄTKOWO/ ORGANIZACYJNIE/ PERSONALNIE: Nr dowodu tożsamości/ Imię i nazwisko/ Nazwa PESEL/ REGON Wielkość posiadanych udziałów Rodzaj powiązania Rodzaj prowadzonej działalności: Działalność gospodarcza prowadzona jest w lokalu własnym wydzierżawionym na podstawie umowy najmu 2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU Rodzaj kredyt w rachunku bieżącym kredyt operacyjny kredyt płatniczy kredyt inwestycyjny Kategoria nowy kredyt odnowienie kredytu odnowienie z podwyższeniem kwoty Kwota Słownie Okres kredytowania od ___________________ do ___________________ Przeznaczenie kredytu Zabezpieczenie spłaty kredytu Rachunek automatycznej spłaty z rachunku bankowego Karencja: ____________________________________ miesięcy II. DANE O STANIE MAJĄTKOWYM FIRMY ORAZ PRYWATNYM WŁAŚCICIELA 1. Kapitały własne: …................................................................................................................ 2. Majątek trwały: a) grunty (nr KW): ................................................................................................................. …............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................ b) budynki (nr KW): ............................................................................................................... …............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................ c) maszyny i urządzenia: ...................................................................................................... …............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................ d) środki transportu: .............................................................................................................. …............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................ 3. Majątek obrotowy: a) zapasy: …........................................................................................................................... …............................................................................................................................................ b) inne: …............................................................................................................................... …............................................................................................................................................ 4. Należności ogółem: a) krótkoterminowe: ............................................................................................................. w tym wymagalne: ……………………………………………………………….......…………... b) długoterminowe: ............................................................................................................. w tym wymagalne: ............................................................................................................. 5. Zobowiązania ogółem, w tym: a) z tytułu dostaw i usług: …................................................................................................... w tym przeterminowane: .................................................................................................... b) finansowe (np. kredyty, leasing, łączna kwota): ................................................................ w tym przeterminowane: .................................................................................................... c) publiczno-prawne (podatki, ZUS, inne): .............................................................................. w tym przeterminowane: ….................................................................................................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................ wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. wartość …................. III. DANE DOTYCZĄCE ZADŁUŻEŃ, PORĘCZEŃ I INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FIRMY ORAZ WŁAŚCICIELA 1. Posiadam zadłużenie w Banku: a) ...................................................................................................................................................................................... z tytułu: ............................................................................aktualne zadłużenie ……........................................................ wysokość raty .................................................................. z terminem spłaty do dnia ...................................................... zabezpieczone w formie …............................................................................................................................................... b) ...................................................................................................................................................................................... z tytułu: ............................................................................aktualne zadłużenie ……........................................................ wysokość raty .................................................................. z terminem spłaty do dnia ...................................................... zabezpieczone w formie …............................................................................................................................................... c) ...................................................................................................................................................................................... z tytułu: ............................................................................aktualne zadłużenie ……........................................................ wysokość raty .................................................................. z terminem spłaty do dnia ...................................................... zabezpieczone w formie …............................................................................................................................................... 2. Jestem poręczycielem kredytu zaciągniętego: a) przez: ............................................................................w Banku ................................................................................. aktualne zadłużenie ……...................................................wysokość miesięcznej raty ..................................................... b) przez: ............................................................................w Banku ................................................................................. aktualne zadłużenie ……...................................................wysokość miesięcznej raty ..................................................... c) przez: ............................................................................w Banku ................................................................................. aktualne zadłużenie ……...................................................wysokość miesięcznej raty ..................................................... 3. Księga wieczysta jest – nie jest*) obciążona wpisem hipotecznym. W przypadku wpisu podać wielkość obciążenia .......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 4. Posiadam – nie posiadam*) zobowiązań wobec Urzędu Skarbowego. Jeśli tak podać wysokość zaległych zobowiązań ................................................................................................................................................................ 5. Posiadam – nie posiadam*) zaległych zobowiązań z innych tytułów (wyroki sądowe, składki ZUS itp.) Jeśli tak podać tytuły zobowiązań i ich wysokość ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Strona 2 z 4 IV. ZGODA WSPÓŁMAŁŻONKA: Ja niżej podpisany(a) legitymujący się dowodem osobistym serii ........... nr ......................................... wydanym przez ............................................ zamieszkały(a) ......................................................................................................... oświadczam, że wyrażam zgodę na pobranie kredytu przez współmałżonka. ........................................................... (podpis współmałżonka) V. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. .................................................................................................................................................................................... 2. .................................................................................................................................................................................... 3. .................................................................................................................................................................................... 4. .................................................................................................................................................................................... 5. .................................................................................................................................................................................... VII. OŚWIADCZENIA 1) Oświadczam/y, że ubiegam/y / nie ubiegam/y* się równocześnie o kredyt w innym Banku. 2) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych/ nie objętych ugodą*. 3) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 4) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą/ nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 5) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został/ nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 6) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały/ nie zostały* wystawione lub wygasły/ nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1.000 PLN. 7) Oświadczam, że pozostaję/ nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/ współmałżonką** 8) Przyjmuję do wiadomości informację Łąckiego Banku Spółdzielczego z siedzibą w 33-390 Łącko 814, że: 1) Łącki Bank Spółdzielczy będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Łącki Bank Spółdzielczy w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Łącki Bank Spółdzielczy nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Łącki Bank Spółdzielczy będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe; 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5) podanie danych jest dobrowolne. 9) Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Łącki Bank Spółdzielczy do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 10) Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Łącki Bank Spółdzielczy z siedzibą w 33-390 Łącko 814 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Łącki Bank Spół a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Łącki Bank Spółdzielczy czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 11) Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Łącki Bank Spółdzielczy w celu reklamy produktów i usług Banku. 12) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie. ................................ dnia .................. (miejscowość) ................................................. (podpis i pieczęć Wnioskodawcy) Strona 3 z 4 .………………………..…… (data i podpis Pracownika przyjmującego Wniosek) WYPEŁNIA BANK Na podstawie przedłożonych dokumentów oraz kontroli przeprowadzonej w: …........................................................................ ............................................................................................................................................................................ proponuje się: (podać miejsce kontroli, sprawdzone rejestry kontroli (MIG, BIK, BR) 1. Przyznać kredyt w kwocie ............................................. zł na okres ………….. miesięcy, karencja ………… m-cy, płatny jednorazowo w dniu …………………… / w ratach: (miesięcznych / kwartalnych / rocznych), (malejących / annuitetowych), pierwsza rata płatna do dnia ….............................., a ostatnia rata płatna do dnia ......................................, oprocentowany wg stałej / zmiennej) stopy procentowej w dniu udzielenia ................ % w stosunku rocznym. Zabezpieczenie kredytu w formie: ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... 2. Odmówić przyznania kredytu z powodu: ................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .................................., dnia ........................... (miejscowość) ....................................................... (wniosek przygotował) Strona 4 z 4 .......................................... (wniosek sprawdził)
