Deklaracje do pobrania

Mirzec, dnia …………………..
DEKLARACJA DO UDZIAŁU W DOFINANSOWANIU PRZEZ NFOŚiGW BUDOWY
PRZYŁĄCZA KANALIZACYJNEGO NA POSESJI
Ja, niżej podpisana/y …………………………………………………………………………………………..
/ imię, nazwisko, adres składającego oświadczenie /
…………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………………
/ seria i numer dowodu osobistego, numer PESEL /
jako właściciel/współwłaściciel/pełnomocnik właściciela*)………………………………………………….
działki nr…..……..…..…............... w obrębie ………..…......................................................................
w sołectwie
…………………………………………… w gminie Mirzec, którą w gospodarstwie
domowym zamieszkuje …………… osób, a przybliżona długość od sieci do budynku wynosi
………….....metrów.
1*) Oświadczam, że jestem zainteresowany wykonaniem przyłącza kanalizacyjnego przez Gminę
Mirzec jako inwestora zastępczego wg uzgodnionej trasy zgodnie z zatwierdzonym projektem
budowlanym.
Umowa ostateczna na wykonanie przyłącza wraz z określeniem warunków płatności zostanie zawarta
pomiędzy właścicielem i Gminą Mirzec po opracowaniu kosztorysu inwestorskiego dotyczącego
przedmiotowego przyłącza w terminie późniejszym.
Zobowiązuję się do poniesienia bezzwrotnych kosztów związanych z aktualizacją dokumentacji dotyczącą
przyłącza kanalizacyjnego do mojej posesji niezbędną do przeprowadzenia postępowania przetargowego.
W załączeniu przedkładam dokument potwierdzający prawo dysponowania nieruchomością.
……….. …………………………………………...
/ podpis składającego oświadczenie /
2.*) Oświadczam, że nie jestem zainteresowany wykonaniem przyłącza kanalizacyjnego wg
uzgodnionej trasy zgodnie z zatwierdzonym projektem. Przyłącze kanalizacyjne wykonam we własnym
zakresie.
Zostałam/em poinformowana/y, iż wszelkie zmiany uzgodnionego przyłącza mogą być wprowadzone
przez właściciela posesji wyłącznie w granicach posesji i wymagają ponownego opracowania projektu
przyłącza na koszt właściciela posesji.
……….. …………………………………………...
/ podpis składającego oświadczenie /
……………………………………………………....
/ podpis przyjmującego oświadczenie /
*) niepotrzebne skreślić