Pobierz Wniosek - PDF

Biecz, dnia …………………..
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PRZEZ NFOŚiGW BUDOWY PRZYŁĄCZA
KANALIZACYJNEGO NA POSESJI
Ja, niżej podpisana/y …………………………………………………………………………………………..
/ imię, nazwisko, adres składającego oświadczenie /
……………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………………
/ seria i numer dowodu osobistego, numer PESEL /
telefon ……….……....….., telefon komórkowy ….................…..…….., e-mail: ………………………........ ,
deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie oświadczam, iż jestem właścicielem /współwłaścicielem
/pełnomocnikiem właściciela *) działki nr …………......... , nr KW: ….................... w obrębie ………..…..
przy ul. …….................…..……., nr domu: …............. nr lokalu: …......... w ….............................................,
którą w gospodarstwie domowym zamieszkuje ….......... osób, jednocześnie wyrażam zgodę na wykonanie
robót związanych z budową przyłącza kanalizacji sanitarnej na mojej posesji i użyczam na ten cel część
działki.
Oświadczam, iż mam świadomość i zgadzam się na to, że projekt będzie realizowany przez
Gminę Biecz. Wyrażam zgodę na realizację projektu (budowę podłączenia do sieci kanalizacyjnej) na
nieruchomości przez wykonawcę wybranego przez Gminę Biecz w drodze przetargu.
Oświadczam, iż zgadzam się na to, iż przez dziesięć lat od wybudowania podłączenia będzie ono
Własnością Gminy i w tym okresie będzie dzierżawione Właścicielowi posesji.
Deklaruję współfinansowanie przyłącza budynku, który zamieszkuję w wysokości 55%, co przy
kosztach przyłącza (w zależności od długości i struktury gruntu w terenach zielonych) wynosić będzie około
160 zł. za 1m przyłącza oraz około 1 tys. zł za wykonanie studzienki w koszty te wliczone są koszty
projektu, mapy sytuacyjno wysokościowej do celów projektowych. Ostateczny koszt dla każdego
indywidualnego przyłącza zostanie ustalony w drodze przetargu.
Oświadczam, iż podpiszę stosowną umowę z Gminą Biecz na wykonanie podłączenia budynku
do zbiorczego systemu kanalizacyjnego
..........................................................
(data i podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Biecz danych osobowych zawartych w niniejszym
wniosku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – tj. Dz. U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 z późn. zm.)
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu pozyskania środków w ramach
Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz realizacji Projektu;
2. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udziału w Projekcie;
3. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Zostałam/em poinformowana/y, iż wszelkie zmiany uzgodnionego przyłącza mogą być wprowadzone przez
właściciela posesji wyłącznie w granicach posesji i wymagają ponownego opracowania projektu przyłącza
na koszt właściciela posesji.
……….. …………………………………………...
/ podpis składającego oświadczenie /
……………………………………………………....
/ podpis przyjmującego oświadczenie/
Załączniki:
1. Mapa posesji z zaznaczonym ujściem przewodu kanalizacji sanitarnej z budynku (obowiązkowo);
2.Pełnomocnictwo potwierdzone notarialnie (o ile wymagane)