WNIOSEK O WYKONANIE DOKUMENTACJI oświadczam że jestem

Przeworno, dnia …………………..
WNIOSEK O WYKONANIE DOKUMENTACJI
potrzebnej do zgłoszenia budowy przyłącza kanalizacji sanitarnej
Ja, niżej podpisana/y …………………………………………………………………………………………...............................
/ imię, nazwisko, adres składającego oświadczenie /
………………………………………………………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………………………………………….........................................
/ seria i numer dowodu osobistego, numer PESEL /
jako właściciel/współwłaściciel/pełnomocnik właściciela*)…………………………………………………............
działki nr…..……..….. w obrębie ………..…............................ przy ul. …………………....………w Przewornie,
oświadczam że jestem zainteresowany budową przyłącza kanalizacyjnego, przy
dofinansowaniu Gminy Przeworno.
Jednocześnie wnoszę /nie wnoszę* o przygotowanie dokumentacji potrzebnej do
zgłoszenia budowy przyłącza i upoważniam/nie upoważniam* pracowników Urzędu Gminy
Przeworno do wejścia na teren mojej nieruchomości, celem dokonania niezbędnych
pomiarów.
Ostateczne warunki udzielenia dotacji, określające zobowiązania stron, zostaną określone
w odrębnej umowie.
………..…………………………………………...
/ podpis składającego oświadczenie /
………..…………………………………………...
/ kontakt telefoniczny /
*) niepotrzebne skreślić, w przypadku pełnomocnika do deklaracji należy dołączyć pełnomocnictwo