Wniosek o wydanie oświadczenia o dostępie

URZĄD GMINY TARNÓW
REFERAT GOSPODARKI KOMUNALNEJ
UL. KRAKOWSKA 19
33-100 TARNÓW
tel. 14 688-01-42, 14 688-01-43
--------------------------------------------------------------------------------------WNIOSKODAWCA
ADRES
NR TELEFONU
/potwierdzenie wpływu/
nr rejestracyjny organu
TARNÓW, dn.
WNIOSEK
O WYDANIE OŚWIADCZENIA O DOSTĘPIE DZIAŁKI
DO DROGI PUBLICZNEJ
Na podst. art. 34, ust. 3 pkt. 3 lit. b ustawy Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz.1623)
proszę
o
wydanie
oświadczenia
o
możliwości
połączenia
działki/działek*
oznaczonej/oznaczonych* nr ............................... w miejscowości ....................................z drogą
publiczną.
W/w działka/działki posiada / nie posiada* istniejący zjazd.
Załączniki:
1. Mapa w skali 1:2000.
2. Mapa do celów opiniodawczych z wrysowanym przez uprawnioną osobę zjazdem z drogi
gminnej na działkę (w przypadku zjazdu istniejącego)
3. Kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny nieruchomości lub wypisy z ewidencji
gruntów.
4. W przypadku ustanowionych notarialnie służebności gruntowych związanych
z nieruchomością gruntową - kopia aktu notarialnego.
*niepotrzebne skreślić
...................................................................................
/podpis Wnioskodawcy/