Wniosek - skomunikowanie działki

……………………………………………………………….
(miejscowość , dnia)
…………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Powiatowy Zarząd Dróg
W Sanoku
oznaczenie strony
(imię ,nazwisko, adres ,NIP, Regon)
38-500 Sanok
ul. Witkiewicza8
z upoważnienia Inwestora (jeśli występuje)
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
oznaczenie Inwestora
(imię ,nazwisko lub nazwa, adres ,NIP, Regon)
WNIOSEK
o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia działki z droga publiczną
zgodnie z art. 34 ust.3 pkt 3 lit.b ustawy z dnia 7 lipca 1994r Prawo Budowlane
( Dz.U. z 2010r nr 243 poz. 1623 z poźń. zm)
Proszę o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia działki nr ew. ………………………………
Z droga powiatową nr …………………………………………………………………………………………………………….
w m. ……………………..
.......................................
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam:
1. Projekt zagospodarowania działki z naniesioną lokalizacja zjazdu w skali 1:500
2. Kopię dokumentu stwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości (np. wypisu aktu notarialnego,
odpisu księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości),