formularz zatrzymania karty

FORMULARZ ZATRZYMANIA KARTY
Do:
Elavon Financial Services
Ul. Pulawska 17
02-515 Warszawa
Tel. 022 381 32 22
Fax. 022 381 30 51
Miejsce na zatrzymana kartę
UWAGA
prosimy o dołączenie
wydruku z terminala
FORMULARZ ZATRZYMANIA KARTY
(wszystkie dane proszę wypełniać WIELKIMI LITERAMI)
Numer karty : ___________________________________________________________________________
Typ karty :
VISA |__| VISA Electron |__| MasterCard |__| Maestro |__| Diners Club |__| Inna |__________________
Data zatrzymania karty : __________________________________ (dd-mm-rrrr)
Powód zatrzymania:
|___| komunikat terminala POS
|___| polecenie Doradcy ZOK
|___| niezgodność podpisu na paragonie z podpisem na pasku do podpisu karty
|___| karta umieszczona na STOP LIŚCIE
|___| kartą posługuje się osoba nieuprawniona
|___| Inne |_____________________________________
Dane punktu, w którym zatrzymano kartę:
Numer MID punktu____________________
Adres Punktu : _________________________________________________________________________
tel. _________________________ fax. __________________________
Imię i nazwisko osoby, która zatrzymała kartę : ________________________________________________
Adres zamieszkania : ____________________________________________________________________
Telefon kontaktowy : ______________________________________________________________________
Opis zdarzenia:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
FORMULARZ ZATRZYMANIA KARTY
OŚWIADCZENIE PODATNIKA
(wszystkie dane proszę wypełniać WIELKIMI LITERAMI)
1. Nazwisko ________________________________________________________________________
2. Imiona __________________________________ ______________________________________
(pierwsze)
(drugie)
3. Nr NIP __________________________________________
4. Data urodzenia:
5.
dzień __ __ miesiąc __ __ rok __ __ __ __
Miejsce stałego zamieszkania
__________________________
______________________________
(województwo)
__________________________________________
____________________
(numer domu)
__________________________
(miejscowość)
6.
(gmina)
_______________________
(ulica)
___________________________
______________________________
(powiat)
(numer lokalu)
_________________________________
(kod pocztowy)
(poczta)
Urząd Skarbowy Podatnika : ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(pełny adres)
Proszę o przekazanie nagrody z tytułu zatrzymania karty płatniczej na mój rachunek bankowy o numerze :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Adres, na który ma zostać przesłana informacja PIT 8C:
Adres stałego zamieszkania *) / inny adres *), proszę podać jaki __________________________________
__________________________________________________________________________________________
*) niewłaściwe skreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu: wypłaty nagrody za zatrzymanie karty,
wystawienia z tym związanej dokumentacji, zgodnie z przepisami Ustawy o ochronie danych osobowych.
Stwierdzam, że powyższe dane podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym i proszę je stosować w
korespondencji z Urzędem Skarbowym.
Zobowiązuję się do aktualizacji danych zawartych w niniejszym oświadczeniu i ponoszę pełną
odpowiedzialność za ich dostarczenie w odpowiednim terminie.
Prawdziwość podanych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
______________________________
(miejsce i data wypełnienia oświadczenia)
________________________________________
(podpis osoby składającej oświadczenie)