Stowarzyszenie Polskiej Floty Klasy Korsarz Deklaracja członkowska

Stowarzyszenie Polskiej Floty Klasy Korsarz
Stowarzyszenie Polskiej Floty Klasy Korsarz
89-608 Małe Swornegacie
Ul.Akacjowa 1
(nad jeziorem Charzykowskim)
tel. 0-601 225 986
email. : [email protected]
www.korsar.pl
Deklaracja członkowska
Ja niżej podpisana(y),
1. imię
2. nazwisko
3. data urodzenia
4. miejsce urodzenia
Adres zamieszkania:
5. ulica
6. nr domu
7. nr mieszkania
8. kod
9. miejscowość
10.Nazwa lodki:
11.Rok pro.
12.Numer zagla
13.Material
14.Inne
16. nr domu
17. nr mieszkania
Adres do korespondencji:
15. ulica
19. miejscowość
20. telefon domowy
21. telefon komórkowy
18. kod
21. e-mail
deklaruję chęć wstąpienia do Stowarzyszenia Polskiej Floty Klasy Korsarz.
Zobowiązuję się do regularnego opłacania składek członkowskich i przyjmuję do wiadomości, że na
podstawie Statutu moje członkostwo wygaśnie w przypadku zaległości składkowych obejmujących okres
12 miesięcy.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych przez Stowarzyszenie Polskiej Floty Klasy Korsarz w
celach statutowych.
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………..
Miejscowość, Data
Podpis
________________________________________________________________________________________________________
[wypełnia Zarząd Stowarzyszenia]
Przyjęto w poczet członków „Polskiej Floty Klasy Korsarz” i nadano numer ewidencyjny (nr. na żaglu):
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………..
Miejscowość, Data
Podpis