Wniosek - PCPR Biłgoraj

…………………………………….
Imię i nazwisko wnioskodawcy
…………………………………….
Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie
w Biłgoraju
ul. Boh. Monte Cassino 38
23-400 Biłgoraj
Adres zamieszkania
…………………………………….
Seria i numer dowodu osobistego
…………………………………….
Telefon
WNIOSEK O WYDANIE KARTY DUŻEJ RODZINY 3+/RODZINY ZASTĘPCZEJ 3+
Proszę o wydanie …… Kart Dużej Rodziny 3+/Rodziny Zastępczej 3+ uprawniającej
członków mojej rodziny do korzystania z ulg i uprawnień określonych w Załączniku Nr 1 do
Uchwały Nr 611/2014 Zarządu Powiatu w Biłgoraju z dnia 26 sierpnia 2014r.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ……. osób wspólnie zamieszkałych pod
wskazanym wyżej adresem.
Lp. Imię
nazwisko
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
i Data
PESEL
urodzenia
Seria i numer Stopień
dokumentu
pokrewieństwa/
tożsamości
sprawowana
opieka
przez
wnioskodawcę
Załączniki do wniosku:
1. Dokument tożsamości w przypadku rodziców lub opiekunów prawnych (do wglądu)
2. Akt urodzenia dziecka (do wglądu odpis lub oryginał)
3. W przypadku dzieci w wieku szkolnym – legitymacja szkolna (do wglądu).
4. W przypadku dzieci powyżej 18 roku życia – aktualna legitymacja studencka (do
wglądu) lub zaświadczenie o kontynuowaniu nauki.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadomy/a
odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się
niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.
…………………………………….
data
……………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
Przyjmuję do wiadomości że:
- Administratorem danych osobowych przetwarzanych w związku z wnioskiem o wydanie
„Karty Dużej Rodziny 3+/Rodziny Zastępczej 3+” jest Dyrektor Powiatowego Centrum
Pomocy Rodzinie w Biłgoraju,
- dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie do celu rozpatrzenia wniosku,
- dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym niż uprawnione na podstawie
przepisów prawa,
- podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoczesna z brakiem
możliwości rozpatrzenia wniosku,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 2007r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
w Biłgoraju dla celów związanych z wydaniem „Karty Dużej Rodziny 3+/Rodziny Zastępczej
3+”
………………………………..
data
……………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
Kwituję odbiór ……. sztuk Karty Dużej Rodziny 3+/Rodziny Zastępczej 3+.
Dane zawarte na Kartach są zgodne z podanymi we wniosku.
…………………………………….
data
Adnotacje urzędowe:
…………………………………..
czytelny podpis wnioskodawcy