Załącznik nr 1 do regulaminu Wniosek o przyznanie pomocy

Załącznik nr 1 do regulaminu
Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej
…………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………………………………………….
Wnioskodawca – imię i nazwisko nauczyciela
……………………………………………………………………………………….
Status nauczyciela (czynny/rencista/emeryt)
……………………………………………………………………………………….
Data ostatniego zatrudnienia bądź przejścia w status rencisty/emeryta
……………………………………………………………………………………….
Potwierdzenie Dyrektora o zatrudnieniu lub przejściu na rentę/emeryturę
Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej w ramach środków finansowych
przeznaczonych na pomoc zdrowotną w wysokości ……………………………..zł
Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku załączam:
1/ zaświadczenie od lekarza wystawione w ciągu trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia
wniosku o chorobie nauczyciela.
2/ dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (oryginały do wglądu)
3/ oświadczenie stanowiące Załącznik nr 2 do regulaminu
4/ inne (wymienić jakie)…………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………
Czytelny podpis wnioskodawcy
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz
załączonych dokumentach, w związku z procedurą przyznawania pomocy zdrowotnej, zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.z 2002r. nr 101, poz 926 z
późn.zm.)
………………………………………………………
Miejscowość, data
………………………………………………………….
czytelny podpis Wnioskodawcy
Opinia Komisji Zdrowotnej
Proponujemy przyznać/nie przyznać* pomoc zdrowotną w wysokości ……………………………….zł
……………………………………………………………..
Podpis Przewodniczącego Komisji
Podpisy członków Komisji Zdrowotnej
Imię i nazwisko
*niepotrzebne skreślić
Podpis
Załącznik Nr 2 do regulaminu
Oświadczenie Wnioskodawcy
Oświadczam, iż pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym z niżej wymienionymi osobami:
Lp
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jednego członka mojej rodziny wynosi
…………………………………………zł*
Świadomy odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233&1 Kodeksu Karnego za zeznawanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………………………………….
…………………………………………………………
Miejscowość, data
czytelny podpis Wnioskodawcy

Wysokość dochodów ze wszystkich źródeł podlegających lub niepodlegających
opodatkowaniu, uzyskanych w ciągu ostatnich trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia
wniosku