Wniosek o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub

Czarnowąsy, dnia ................……
.......................................................
imię i nazwisko/nazwa
.......................................................
Adres /ulica/
.......................................................
kod
poczta
.......................................................
NIP
nr tel
................................................
Do
Międzygminnego Zakładu Wodociągów
i Kanalizacji „PROWOD” Spółka z o.o.
ul. Kośnego 3
46-020 Czarnowąsy
Wniosek o rozwiązanie umowy
o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków
Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków
dla obiektu (nieruchomości):…………………………………………………………………………………………………………………………
/adres nieruchomości/
W załączeniu przekazuję:
□ Protokół zdawczo-odbiorczy ze stanem wodomierza/-y
□ inny dokument ………………………………………………………………………………………………………………..
Informacja o stanie wodomierza:
□
□
stan wodomierza głównego:………………..
stan wodomierza dodatkowego (podlicznika)…………….
Powodem rozwiązania umowy jest:
□ opuszczenie lokalu/budynku
□ zbycie nieruchomości
□ przeniesienie tytułu własności na inną osobę
□ innym:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane nowego właściciela/użytkownika*
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam jednocześnie, że uregulowane zostały wszystkie należności z tytułu świadczonych usług w okresie
trwania umowy lub zobowiązuje się do niezwłocznego uiszczenia zaległych opłat w terminie nieprzekraczającym 7
dni od daty niniejszego wniosku
DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH:
Administratorem danych osobowych, które podałam/podałem w niniejszym wniosku stanie się Międzygminny Zakład Wodociągów i Kanalizacji Prowod Sp. z o.o. 46-020
Czarnowąsy, ul. Kośnego 3.
Zostałam/zostałem poinformowany, że podanie moich danych osobowych jest niezbędne dla celów związanych z obsługą merytoryczną. wniosku o wydanie zaświadczenia
możliwości przyłączenia do sieci wodociągowo-kanalizacyjnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie
podanych danych osobowych zgodnie z treścią przepisów ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
Jestem świadoma/świadomy* przysługującego mi prawa wglądu do treści podanych przeze mnie we wniosku danych i ich poprawiania.
.................................................................................
podpis wnioskodawcy (pieczątka)
X Właściwe zaznaczyć
* niepotrzebne skreślić