Wniosek - Strona SP 11

Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 11
z Oddziałami Integracyjnymi
w Suwałkach
Wniosek
o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012 roku –
„Wyprawka szkolna”, na dofinansowanie zakupu podręczników dla dzieci
rozpoczynających naukę w roku szkolnym 2012/2013 w klasach I – III szkoły podstawowej
(dot. uczniów z rodzin, których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8
ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej tj. 351 zł oraz uczniów spełniających warunki, określone w art. 7
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej).
Część I
1. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć znakiem „x”):
[
Rodzic
ucznia/opiekun prawny
W
p
Rodzic zastępczy
i
s
Nauczyciel
[
z
W
p
c
[
Pracownik
socjalny
iyW
stp
[ osoba
Inna
zai
W
tp
s
cz wnioskodawcy:
2. Dane
i
yz
s (imiona) i nazwisko _______________________________________________________________________________
Imię
tc
z
ad
y
Miejsce
zamieszkanie (adres placówki, jeśli wnioskodawcą jest nauczyciel lub pracownik socjalny)
to
ct
________________________________________________________________________________________________________
kya
zu
_____________________________________________________________________________________________
t
m
a
d
etz
Telefon
kontaktowy (komórkowy lub stacjonarny) __________________________________________
o
n
3. Dane
ktd ucznia:
z
u
o (imiona) i nazwisko _______________________________________________________________________________
Imię
m
kd
eau _________________________________________________________________________________________
PESEL
o
n
lm
k zamieszkania ______________________________________________________________________________
Adres
teb
u
u
o
n zameldowania ____________________________________________________________________________
Adres
m
te
n
lo
t
b
d
au
4. Wnioskowana
forma pomocy społecznej (właściwe zaznaczyć znakiem „x”):
o
sl
u
Dofinansowanie
zakupu podręczników szkolnych dla ucznia rozpoczynającego w roku
[
ab
p
m
o
lW
szkolnym 2011/2012 naukę w klasie ________________________ szkoły podstawowej.
op
b
d
w
p
oi
so
as
u
n
dz
p
m
iso
ap
Klasa
u ________________________________________________________________________________________
Część II
1. Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym
(łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o pomoc):
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
gospodarstwie
Stopień pokrewieństwa
domowym
Miejsce pracy/nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Liczba osób w rodzinie _____________________
2.
Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (miesięczna wysokość
dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy o pomocy
społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), czyli 351 zł netto)
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Rodzaj dochodu
Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota)
Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami)
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne,
świadczenia przedemerytalne
Stałe lub okresowe zasiłki z pomocy społecznej
Dodatek mieszkaniowy
Alimenty i świadczenia alimentacyjne
Zasiłek dla bezrobotnych
Dochody z gospodarstwa rolnego
Dochody z działalności gospodarczej
Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych
(miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka rodziny)
Inne dochody
DOCHÓD RAZEM
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie
(łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)
Kwota
3. W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny:
(Do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej w części II pkt. 1, np.
zaświadczenie o zarobkach netto, decyzję o przyznaniu renty lub emerytury, decyzje o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, zaświadczenie o
pobieranych alimentach, w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, w przypadku korzystania ze środków
pieniężnych pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego można przedłożyć – zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów
– zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. W uzasadnionych przypadkach zamiast
zaświadczenia o dochodach można przedłożyć oświadczenie o wysokości dochodu).
a)
________________________________________________________________________________________________________
b)
________________________________________________________________________________________________________
c)
________________________________________________________________________________________________________
d)
________________________________________________________________________________________________________
e)
________________________________________________________________________________________________________
f)
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy)
4.
Uzasadnienie(wypełniają wyłącznie osoby ubiegające się o pomoc dla ucznia w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z
dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej tj. ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała
lub ciężka choroba, pomoc w rodzinie, potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeba ochrony macierzyństwa lub
wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo – wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w
rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej całodobowe
placówki opiekuńczo – wychowawcze, trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status
uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub
narkomania, zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe, klęska żywiołowa lub ekologiczna – w w/w przypadkach pomoc może być
udzielona uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe, o którym
mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r., czyli 351 zł netto):
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE
1.
2.
Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych
z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:
Dz. U z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane
zawarte we wniosku są prawdziwe.
……………………………………
(miejscowość i data)
…..……………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Część III
Opinia dyrektora szkoły dotycząca przyznania pomocy
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
------------------------------------------(podpis i pieczęć dyrektora)
Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 11
z Oddziałami Integracyjnymi
w Suwałkach
Wniosek
o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012
roku – „Wyprawka szkolna”, na dofinansowanie zakupu podręczników dla dzieci
rozpoczynających naukę w roku szkolnym 2012/2013 w klasach I – VI szkoły podstawowej
(dot. uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz dla uczniów z niepełno sprawnościami
sprzężonymi, w przypadku gdy jedna z niepełnosprawności jest niepełnosprawnością wymienioną wyżej, posiadających orzeczenie
o potrzebie kształcenia specjalnego).
Część I
1. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć znakiem „x”):
[
Rodzic
ucznia/opiekun prawny
W
p
Rodzic zastępczy
i
s
Nauczyciel
[
z
W
p
c
[
Pracownik
socjalny
iyW
stp
[ osoba
Inna
zai
W
tp
s
cz wnioskodawcy:
2. Dane
i
yz
s
Imię(imiona)
i nazwisko ________________________________________________________________________________
tc
z
ad
y
Miejsce
zamieszkanie (adres placówki, jeśli wnioskodawcą jest nauczyciel lub pracownik socjalny)
to
tc
________________________________________________________________________________________________________
kya
zu
_____________________________________________________________________________________________
t
m
a
d
etz
Telefon
kontaktowy (komórkowy lub stacjonarny___________________________________________
o
n
3. Dane
ktd ucznia:
z
u
o
Imię(imiona)
i nazwisko ________________________________________________________________________________
m
kd
eau _________________________________________________________________________________________
PESEL
o
n
lkm
Adres
zamieszkania_______________________________________________________________________________
tb
eu
u
o
n zameldowania_____________________________________________________________________________
Adres
m
te
au
p
Klasa
n _________________________________________________________________________________________
lo
t
b
d
au
o
4. Wnioskowana
forma pomocy społecznej (właściwe zaznaczyć znakiem „x”):
ls
u
ab
Dofinansowanie
zakupu podręczników szkolnych dla ucznia rozpoczynającego w roku
p
m
[
o
l
oW
b
szkolnym 2011/2012 naukę w klasie ________________________ szkoły podstawowej.
d
w
p
pzałączeniu
5. Wo
przedkładam:
saoi
u
n
d
ps
m
isz
(Do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, wydanego przez publiczna poradnie
psychologiczno – pedagogiczną).
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
1.
2.
Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych
z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:
Dz. U z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane
zawarte we wniosku są prawdziwe.
……………………………………
(miejscowość i data)
…..……………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Część II
Opinia dyrektora szkoły dotycząca przyznania pomocy
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
------------------------------------------(podpis i pieczęć dyrektora)