Wniosek o podanie warunków na lokalizację zjazdu z drogi gminnej

……………………………………….………..
(nazwa / imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………………
(siedziba / adres wnioskodawcy)
…………………………………………………
(nr telefonu)
……………...………………………..
(miejscowość, data)
Wydział Inwestycji i Zarządu Drogami
Urząd Miejski w Czechowicach-Dziedzicach
Plac Jana Pawła II 1
43-502 Czechowice-Dziedzice
WNIOSEK O PODANIE WARUNKÓW NA LOKALIZACJĘ
ZJAZDU Z DROGI GMINNEJ
Droga nr …………..…. ul. …………………….…...
Działka drogowa nr ………………………………….
W miejscowości ……………………………………..
Do działki wnioskodawcy nr ………………………...
Oświadczam, że jestem:
 właścicielem przedmiotowej nieruchomości
 użytkownikiem wieczystym przedmiotowej nieruchomości
 zarządcą, dzierżawcą przedmiotowej nieruchomości
Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele:
 mieszkaniowe
 działalność gospodarczą
Po wykonaniu zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości:
 nie ulegnie zmianie
 ulegnie zmianie
polegającej na ………………………………
Decyzję chcę:
 otrzymać pocztą
 odebrać osobiście (należy podać nr telefonu)
...…..………………
(czytelny podpis)
Wymagane załączniki do wniosku:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
mapa orientacji w skali 1:5000 lub 1:10000 – 1 egzemplarz,
mapa sytuacyjno-wysokościowa działki w skali 1:500 z naniesioną lokalizacją zjazdu – 2 egzemplarze,
mapa ewidencyjna 1 egzemplarz,
aktualny skrócony wypis z rejestru gruntów dla działki Inwestora i działki pod drogą,
kopie dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości lub oświadczenie o posiadanym prawie
do dysponowania nieruchomością,
decyzja o podziale działki – w przypadku wyodrębnienia działki z większej,
kserokopię decyzji o warunkach zabudowy lub kserokopię miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
działki.
Zezwolenie na lokalizację zjazdu publicznego podlega opłacie skarbowej w wysokości 82,00 zł.
Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku.
Opłata skarbowa powinna być wniesiona w kasie Urzędu Miejskiego w Czechowicach-Dziedzicach, Plac Jana Pawła II 1,
43-502 Czechowice-Dziedzice lub bezgotówkowo na konto Urzędu Miejskiego w Czechowicach-Dziedzicach:
PKO O/Bielsko-Biała nr 68 1020 1390 0000 6802 0024 9680.