3. Wniosek na lokalizację zjazdu

Chełmek, dnia................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Wnioskodawca (dokładny adres, telefon)
Urząd Miejski w Chełmku
ul. Krakowska 11
32-660 Chełmek
Wnoszę o wyrażenie zgody na:
WNIOSEK
lokalizację nowego zjazdu*
przebudowę istniejącego zjazdu*
remont istniejącego zjazdu*
z drogi gminnej Nr/ul. .................................................................... działka drogowa nr..................
w miejscowości ....................................................do działki wnioskodawcy nr ........................................
Oświadczam, że jestem:
właścicielem*
użytkownikiem wieczystym*
zarządcą, dzierżawcą przedmiotowej nieruchomości*
Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele:
mieszkaniowe*
działalność gospodarcza*
Po wykonaniu zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości
nie ulegnie zmianie*
ulegnie zmianie *
polegającej
inwestycję)
na
................................................................………………………….....(określić planowaną
Wymagane załączniki do wniosku:
- mapa sytuacyjno-wysokościową działki w skali 1:500 z naniesioną lokalizacją zjazdu
- mapa ewidencyjna
- aktualny skrócony wypis z rejestru gruntów dla działki Inwestora i działki pod drogą.
- kopie dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości lub oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością.
- decyzja o podziale działki - w przypadku wyodrębnienia działki z większej działki.
- w przypadku pełnomocnictwa – oryginalne, opłacone ( 17 zł ) pełnomocnictwo
Zezwolenie na lokalizację zjazdu do obiektu, w którym jest prowadzona działalność gospodarcza podlega opłacie skarbowej w
wysokości 82 zł. Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku.
Opłata skarbowa powinna być wniesiona do Urzędu Miejskiego w BS Oświęcim nr konta:42 8110 1023 2006 0300 1283 0009
............................................................
*
czytelny podpis wnioskodawcy
zaznaczyć właściwy