karta kwalifikacyjna uczestnika kolonii

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma placówki wypoczynku..........................................................................................................
2. Adres placówki................................................................................................................................
3. Czas trwania od .............................. do ..............................
Trasa obozu wędrownego ...................................................................................................... .............
............................................
(miejscowość, data)
..............................................................
(podpis Organizatora wypoczynku / Agenta)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka............................................................................................................................
2. Data urodzenia.......................................................................................... pesel........................................
3. Adres zamieszkania................................................................................. ………………………………….telefon......................................
4. Nazwa i adres szkoły......................................................................................................................................klasa.........................................
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:...................................................................
telefon......................................
6. Liczba osób na utrzymaniu rodziców (opiekunów) ..................(dotyczy publicznych placówek wypoczynku) w tym ................... dzieci uczęszczających do
szkół i na wyższe uczelnie.
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości ........................zł słownie ..............................................
..............................................
...................................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub
okulary) ………………………………………………………………………………………………………......... ................
...................................................................................................................................................................................... ................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM / PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
..............................................
(data)
..................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
ZGODA RODZICÓW w przypadku obozów specjalistycznych:
Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki w imprezie………………………………… ……………………………… na jej / jego:
uczestnictwo w zajęciach: jazdę na nartach / snowboardzie / jazdę konną (odpowiednie podkreślić)
…………………………………..
(imię i nazwisko podpisującego)
…………………………………………..
(nr dowodu osobistego)
…………………………………….
(data i czytelny podpis)
DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W KOLONIACH (OBOZACH)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uczestnik kolonii/ obozu zobowiązany jest czynnie uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych przez wychowawców,
stosować się do regulaminów kolonii i ośrodka oraz do poleceń wychowawców.
Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (odpowiednie ubrania, obuwie, przybory toaletowe itp.)
Organizator nie ponosi odpowiedzialności materialnej za sprzęt audio i inne rzeczy wartościowe uczestników oraz pieniądze nie oddane
w depozyt wychowawcy kolonijnemu.
Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości (paszport lub Dowód osobisty, a na wypoczynek krajowy
legitymację szkolną - w wypadku braku legitymacji szkolnej dziecko ponosi koszt pełnego biletu PKP ).
W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia regulaminu kolonii/ obozu, uczestnik
zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny (rodziców / opiekunów) bez możliwości zwrotów z tytułu nie
wykorzystanych świadczeń. Rodzic/ opiekun jest zobligowany do odbioru dziecka z placówki do 48 h.
Uczestnik (rodzice lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas pobytu na kolonii/ obozie.
Niniejsze warunki są integralna częścią umowy kupna – sprzedaży miejsc kolonijno – obozowych.
………………………………………….
(podpis rodzica / opiekuna)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................, błonica ......................, dur ..........................,
inne ...................................................................................................................................................... ..
..........................................
(data)
OBOWIĄZKOWE ORZECZENIE LEKARSKIE DLA OBOZÓW SPECJALISTYCZNYCH:
..........................................................
(podpis pielęgniarki)
Po zbadaniu dziecka ………………………………………… jako kandydata/ tki na obóz ………………………………………………………… i zapoznaniu się z
informacjami opiekunów o jego/jej stanie zdrowia stwierdzam brak przeciwwskazań do: jazdy konnej, narciarstwa, snowboardu.
Uczestnictwa w specjalistycznych imprezach i obozach: konnych, rowerowych, pieszych, narciarskich i snowboardowych, bojerowych i icesurfingowych; innych
imprezach ze specjalistycznym programem i turystyką aktywną.
..........................................
(data)
..........................................................
(podpis pielęgniarki / lekarza)
V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
...........................................................
(pieczęć szkoły)
..........................................................................................................................................................................
.......................................
...............................................................................
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzica - opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości .............................. zł
słownie ....................................................................
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu ............................................................................................
............................................
(data)
..................................................
(podpis )
VII. POTWIERRDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ...................................................................................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ........................................ do dnia ............................................... 20 ...........r.
........................................
(data)
..........................................................................
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach,
leczeniu itp.) ................................................................................................................................................................................. ................
................................................................................................................................................................................................................................. ................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
........................................
(miejscowość, data)
.........................................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
................................................................................................................................................................................................................................. ................
................................................................................................................................................................................................................................. ................
................................................................................................................................................................................................................................. ................
........................................
(miejscowość, data)
.........................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)