Załącznik nr 2 do regulaminu konkursu ofert: zakres

Załącznik nr 2 do regulaminu konkursu ofert: zakres anestezjologia i intensywna terapia.
Zarządzenie nr 60/2016 Dyrektora ICZMP z dnia 11 października 2016 r.
OŚWIADCZENIE - WZÓR
Ja, niżej podpisany ………………………………………., niniejszym oświadczam, że:
1. w przypadku wyboru oferty podmiotu leczniczego …………………………….. w ramach postępowania
konkursowego na świadczenie usług anestezjologii i intensywnej terapii dla Szpitala Ginekologicznopołożniczego i Szpitala Pediatrycznego Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi deklaruję swoją
gotowość do świadczenia usług na rzecz Oferenta …………………………. w ramach zawartej umowy na
świadczenie usług anestezjologii i intensywnej terapii,
2. posiadam specjalizację w zakresie ………………………………….., uzyskaną w dniu ………………….
3. Posiadam następujące doświadczenie zawodowe w zakresie realizacji świadczeń z zakresu
anestezjologii i intensywnej terapii:
Miejsce zatrudniania
Podstawa
Zajmowane stanowisko
zatrudnienia
Okres
zatrudnienia
4. Posiadam ……………… - letnie / nie posiadam* doświadczenia na oddziale kardiochirurgii dziecięcej,
potwierdzone zatrudnieniem w (uzupełnić w przypadku posiadania doświadczenia):
Miejsce zatrudniania
Podstawa
Oddział / klinika
zatrudnienia
Zajmowane stanowisko
Okres
zatrudnienia
………………………………………
(podpis składającego oświadczenie)
*niewłaściwe skreślić.
roczne doświadczenie w znieczulaniu dzieci poniżej 3 roku życia
5. Posiadam ……………… - letnie / nie posiadam* doświadczenia w znieczulaniu dzieci poniżej 3 roku życia,
potwierdzone zatrudnieniem w (uzupełnić w przypadku posiadania doświadczenia):
Miejsce zatrudniania
Podstawa
Oddział / klinika
zatrudnienia
Zajmowane stanowisko
Okres
zatrudnienia
………………………………………
(podpis składającego oświadczenie)
Załączniki:
1. Dokumenty potwierdzające zdobycie tytułu lekarza medycyna (dyplom)/pielęgniarki
anestezjologicznej
2. Prawo wykonywania zawodu
3. Dokumenty potwierdzające posiadanie (lub bycie w trakcie zdobywania) specjalizacji
z anestezjologii i intensywnej terapii/odbycia kursu
4. Dokumenty potwierdzające pracę na podobnym stanowisku w latach 2011 - 2016
5. Inne dokumenty.