formularz ofertowy - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu

Załącznik Nr 2 do Zapytania ofertowego
FORMULARZ OFERTOWY
Pełna nazwa Wykonawcy
Adres
Numer telefonu
Numer faksu
Adres E-mail
Strona internetowa
Numer REGON
Numer NIP
W związku z ubieganiem się o realizację usługi polegającej na zorganizowaniu integracyjnego
wyjazdu na basen ogółem dla 50 osób (w tym 30 dzieci z rodzin zastępczych, 18 osób dorosłych
opiekunów dzieci oraz 2 opiekunów grupy) zamieszkałych na terenie powiatu łowickiego,
zapewniając bezpieczne i higieniczne warunki realizacji w/w usługi dla wszystkich
uczestników, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 7.1, Poddziałanie
7.1.2 – Projekt UMIEM WIĘCEJ współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego proponujemy:
- Łączną cenę brutto (całkowity koszt usługi dla 50 osób): ………………………złotych
słownie: ………………………………………….……………………………………….
w tym:
- koszty związane z organizacją zajęć na basenie: ……………….…………………….....
- koszty wyżywienia: ……………………..………………………………………………..
- koszty transportu: ……………………………………..………………………………….
- inne: ……………………………………………………………………………………..
Suma kosztów powyższych składników stanowi całkowity koszt, jaki ponosi Zamawiający z
tytułu realizacji umowy, w przypadku wyboru niniejszej oferty.
- Łączną cenę netto (całkowity koszt usługi dla 50 osób) ……………………….. złotych,
słownie:…………………………………………………………………………………….
1. Zobowiązanie Wykonawcy do zrealizowania zamówienia w terminie:
……………………….…………….. w godzinach: …………………………………
Opis przedmiotu zamówienia: (50 osób, w tym 30 dzieci z rodzin zastępczych, 18 osób
dorosłych opiekunów dzieci oraz 2 opiekunów grupy) zamieszkałych na terenie powiatu
łowickiego, zapewniając bezpieczne i higieniczne warunki realizacji w/w usługi dla
wszystkich uczestników , w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 7.1,
Poddziałanie 7.1.2 – Projekt UMIEM WIĘCEJ współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2.
Oświadczam/oświadczamy, że:
1) Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w:
…………………………………………………….……………………………………..
(nazwa i adres)
2) zapewniamy i proponujemy:
…………………………………………………………………………………………..
Szczegółowy opis zorganizowania integracyjnego wyjazdu na basen (w tym: miejsce i adres, warunki
organizacyjne i lokalowe, program, godziny realizacji, atrakcje, wyżywienie, transport, itp. ewentualne atrakcje):
…….…………………………………………………..……….………………………………………….…………
…….……………….…………………………………………………………………………………….…………
……………………….………………………………………………………………………….…………………
…………………………….……………………………………………………………..…………………………
……………………………….…………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………….……………………………………
………………………………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………..……………………………………………………………
………………………………………………..………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
3) dodatkowe atrakcje
………………..…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...………………………………
…………………………………………………...………………………………………………
…………………………………………...………………………………………………………
………………………………………..………………………………………………………..
4) organizator imprezy i przedstawiciel oraz osoba do kontaktu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Osoba do kontaktu:…... ………………….. ……………………….……………………
tel. ………………….……, fax: ……………………………, mail: …………………...
3. Oświadczenie oferentów
1) Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się ze Zapytaniem ofertowym oraz opisem przedmiotu zamówienia i nie
wnosimy do nich żadnych uwag i zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne i niezbędne informacje i wyjaśnienia
do przygotowania oferty.
2) Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z wzorem umowy załączonej do FORMULARZA OFERTOWEGO (zał.
Nr 5) i akceptujemy warunki oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia w
miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
3) Do oferty dołączamy dokumenty zgodnie z wykazem dokumentów i oświadczeń wymaganych przez
Zamawiającego.
4. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są:
1) Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo
zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.)
Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego.
2) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia określonych w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Pzp - Załącznik
Nr 2 do formularza ofertowego.
3) Wykaz osób – Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego.
4) Wykaz usług - Załącznik Nr 4 do formularza ofertowego wraz z załączonymi dokumentami
potwierdzającymi należyte wykonanie zamówienia (referencje lub protokół odbioru)
5) Wzór umowy (Załącznik Nr 5 do formularza ofertowego) z załącznikami
6) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej,
jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawionego nie wcześniej niż 6
miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o
udzielenie zamówienia albo składania ofert.
7) Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie
zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie
lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
8) Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na
ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie,
odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji
właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
9) Decyzja o nadaniu numeru REGON i NIP.
10) Opłaconą polisę a w przypadku jej braku, inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest ubezpieczony
od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia.
11) dodatkowe pozwolenia, licencje wymagane w prowadzonej działalności.
.....................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
.................................................
(data)
Załącznik Nr 1 do
formularza ofertowego
Pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH
W ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my):
……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy)
……………………………………………………………………………………………………………
(adres Wykonawcy)
spełnia warunki udziału w postępowaniu na organizację:
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa przedmiotu zamówienia)
Jednocześnie oświadczam(y), że Wykonawca, którego reprezentuję(my):
1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa
nakładają obowiązek ich posiadania,
2) posiada wiedzę i doświadczenie,
3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia,
4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
dnia ............................. 2014r.
…………………………………..
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Na podstawie art. 2 pkt.11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013r.,
poz. 907z późn.zm.) za Wykonawcę należy rozumieć osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę
organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego,
złożyła ofertę lub zawarła umowę w sprawie zamówienia publicznego
Załącznik Nr 2 do
formularza ofertowego
Pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH
W ART. 24 UST. 1 i 2 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji :
…………………………………………………………………………………………………………
( nazwa przedmiotu zamówienia)
oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my):
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………..
(nazwa Wykonawcy)
…………………………………………………………………………………………………..
(adres Wykonawcy)
Nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodów, o których
mowa w art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm).
dnia ............................. 2014r.
…………………………………..
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załącznik Nr 3 do
formularza ofertowego
Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
Na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu oświadczamy, że przy
realizacji zamówienia będą uczestniczyły następujące osoby:
Lp.
Imię i nazwisko
Planowany zakres
wykonywanych czynności
Posiadane
uprawnienia
-zakres uprawnień
(nr
uprawnień/dyplomu
jeśli dotyczy)
Staż pracy
Informacja o podstawie do
dysponowania wskazanymi osobami
(wskazanie formy współpracy tj. np.
umowa o pracę, umowa zlecenie,
zobowiązanie podmiotu trzeciego)
Osoby wyszczególnione w ww. wykazie, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają
wymagane przez Zamawiającego uprawnienia.
dnia ............................. 2014r.
…………………………………..
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załącznik Nr 4 do formularza ofertowego
Wykaz usług wykonanych/wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat - ze wskazaniem realizacji
usług polegających na zorganizowaniu i przeprowadzeniu integracyjnego wyjazdu na basen
lub usług pokrewnych dla grupy jednorazowo minimum 20 uczestników, a w przypadku gdy
firma istnieje krócej na rynku – za czas trwania działalności
Lp.
Ogólna charakterystyka usługi
wraz z podaniem liczby uczestników jednorazowo i
źródła finansowania
Data wykonania *
data (tj. dzieńdata (tj. dzieńmiesiąc-rok)
miesiąc-rok)
rozpoczęcia
zakończenia
usługi (zgodnie z
usługi (zgodnie z
zawarta umową)
zawarta umową)
Nazwa Odbiorcy
(Zamawiającego, to jest
podmiotu z którym
Wykonawca zawarł umowę
*Do niniejszego wykazu należy załączyć dokumenty (np. referencje lub protokół odbioru)
potwierdzające, że usługa/usługi została/-y wykonane lub są wykonywane należycie.
W przypadku nie podłączenia referencji/prot. odbioru – usługa nie będzie brana pod uwagę przy
ocenie
dnia ............................. 2014r.
…………………………………..
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załącznik nr 5 do
formularza ofertowego
WZÓR UMOWY
Umowa współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Umowa
Na zorganizowanie i przeprowadzenie usługi – integracyjny wyjazd na basen dla osób
zamieszkałych na terenie powiatu łowickiego, realizowanych zgodnie z założeniami
współfinansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny projektu UMIEM WIĘCEJ
realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 7.1, Poddziałanie 7.1.2 dla mieszkańców powiatu
łowickiego
zawarta w Łowiczu w dniu ………………………. pomiędzy
Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu, ul. Podrzeczna 30, 99-400 Łowicz,
NIP: 834-15-93-519 reprezentowanym przez:
Dyrektora - Roberta Wójcika
zwanym dalej „Zamawiającym”
a:
…………………………………………………………………………………
NIP: ……………………., REGON …………………….
reprezentowanym przez: ……………………………………..
działającym na podstawie wpisu do CEDIG
posiadającym wpis do
Centralnej Ewidencji Organizatorów Turystyki i Pośredników Turystycznych
zwanym dalej „Wykonawcą”,
wspólnie zwanymi w dalszej części umowy „Stronami”.
§1
Strony oświadczają, że niniejsza umowa została zawarta w wyniku postępowania o udzielenie
zamówienia publicznego, przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z
ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z
późn. zm.).
§2
a) Przedmiotem umowy jest zorganizowanie i przeprowadzenie usługi – integracyjny wyjazd
na basen dla osób zamieszkałych na terenie powiatu łowickiego, realizowanych zgodnie z
założeniami współfinansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny projektu UMIEM
WIĘCEJ realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 7.1, Poddziałanie 7.1.2 dla
mieszkańców powiatu łowickiego w terminie …………………………………..
b) Wykonawca oświadcza, że posiada uprawnienia oraz odpowiednie kwalifikacje i warunki
do należytego wykonania zlecenia.
§3
1. Usługą objętych zostanie 50 osób (30 dzieci z rodzin zastępczych, 18 rodziców zastępczych
– opiekunów, 2 opiekunów grupy) wskazanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Łowiczu (wykaz uczestników turnusu – załącznik nr 1 do umowy). Ogółem 50 osób.
a) Termin i miejsce wyjazdu na basen:
…………………………………………………………………………………………..
2. Wykonawca zapewnia każdemu uczestnikowi wyjazdu na basen obowiązkowo:
– wizytę w Aquaparku/na basenie/pływalni przez okres min: 2 godzin (120 minut) wraz z
możliwością bezpłatnego korzystania z dostępnych atrakcji, np. jaccuzi, sauna, itp.
– posiłek w postaci fast fooda oraz napój min 500 ml.,
- dodatkowe atrakcje zaproponowane przez Wykonawcę w formularzu ofertowym.
3. Ponadto na Wykonawcy ciąży obowiązek:
a) zapewnienia transportu uczestników na basen i z powrotem.
b) w razie potrzeby zapewnienia opieki medycznej (pielęgniarka, ratownik medyczny, lekarz).
c) ubezpieczenia (NW) wszystkich uczestników projektu (50 osób) na czas objęty realizacją
usługi.
d) zagwarantowania kadry posiadającej stosowne kwalifikacje, uprawnienia oraz
doświadczenie w prowadzeniu takich samych lub podobnych imprez.
4. Szczegółowe wymagania dotyczące warunków i sposobu realizacji przedmiotu zamówienia
określa oferta Wykonawcy i program wyjazdu na basen stanowiące załączniki do
niniejszej umowy.
5. Wszystkie zobowiązania Wykonawcy zawarte w złożonej przez niego ofercie, będą przez
niego bezwzględnie przestrzegane i zrealizowane w całości.
§4
W ramach przedmiotu zamówienia Wykonawca zapewni:
a) warunki zgodne z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy w trakcie trwania wizyty na
basenie.
b) oznakowanie miejsc, z których korzystać będą uczestnicy projektu poprzez umieszczenie
plakatów informacyjnych dotyczących projektu, które Wykonawca otrzyma od
Zamawiającego po podpisaniu umowy.
c) wyznaczenie przez organizatora - opiekuna, który będzie sprawował bezpośredni nadzór
nad realizacją usługi oraz będzie współpracował z Zamawiającym,
d) ubezpieczenie uczestników projektu od następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych
w trakcie trwania usługi (na kwotę nie niższą niż 10.000,00zł na jedną osobę).
Wymagania dodatkowe:
- umożliwienie monitoringu realizacji zadania przez pracowników PCPR w Łowiczu.
- przekazanie wraz z fakturą list obecności potwierdzających korzystanie z transportu,
wyżywienia, basenu, itp. (z podpisem uczestnika).
§5
Wykonawca zobowiązuje się do:
1. Wykonania zamówienia zgodnie z przedłożoną ofertą.
2. Wykonania czynności będących przedmiotem umowy z należytą starannością,
czuwania nad prawidłową realizacją zawartej umowy.
3. Wszystkie dokumenty, listy obecności winny być oznakowane przez Wykonawcę
zgodnie z zasadami informowania i promowania projektów w ramach PO KL.
4. Dokładnego dokumentowania wydatków związanych z realizacją usługi.
5. Zapewnienia możliwości kontroli dokonywanej przez Instytucję Wdrażającą oraz inne
uprawnione podmioty w zakresie prawidłowości realizacji zamówienia.
6. Gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych osobowych uczestników
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
7. Przechowywania wszelkich dokumentów potwierdzających wykonanie usługi do 1
grudnia 2021r.
§6
Zamawiający zastrzega sobie:
1. Możliwość zmniejszenia liczby uczestników o 2 osoby w przypadkach
nieprzewidzianych, niezależnych od Zamawiającego - pomniejszając kwotę do zapłaty
adekwatnie do liczby osób faktycznie biorących udział w wyjeździe na basen.
2. Prawo kontroli przebiegu realizacji usługi oraz frekwencji uczestników przez 2
opiekunów grupy wskazanych przez PCPR w Łowiczu.
3. Prawo nie obciążania uczestników projektu oraz ich otoczenia żadnymi kosztami
wynikającymi z przebiegu i organizacji wyjazdu na basen objętego przedmiotem
zamówienia.
§7
Wykonawca zobowiązuje się do udzielania i udostępniania Zamawiającemu rzetelnych
informacji i wyjaśnień oraz niezbędnych dokumentów w okresie obowiązywania Umowy na
każde jego żądanie.
§8
Umowa jest współfinansowana ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
§9
1. Zamawiający pokryje koszty usługi w łącznej kwocie: ………………. zł brutto
Słownie zł: ……………………………………………………..
2. Rozliczenie zadania nastąpi po prawidłowo wykonanej usłudze i otrzymaniu faktury
(rachunku) w terminie 14 dni od daty jej otrzymania przelewem na konto wskazane
przez Wykonawcę
3. W przypadku braku 2 uczestników zapłata nastąpi według przedstawionej ceny
jednostkowej pomnożonej przez faktyczną liczbę uczestników.
4. Wynagrodzenie obejmuje wszelkie koszty związane z wykonaniem zadania i nie
podlega podwyższeniu.
§ 10
Zamawiający wskazuje do współpracy asystenta koordynatora projektu: Małgorzatę Janicką
Wykonawca wskazuje do współpracy: …………………..
§ 11
Zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie
której dokonano wyboru Wykonawcy poza zmianami przewidzianymi przez Zamawiającego
w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
§ 12
a) W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodujących, że wykonanie umowy
nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia
umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30, dni od powzięcia
wiadomości o tych okolicznościach.
b) W przypadku, o którym mowa w ust. 1 Wykonawca może żądać wyłącznie
wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy.
§ 13
1. W przypadku nienależytego wykonania umowy Wykonawca zapłaci Zamawiającemu
karę umowną w wysokości 10% ustalonej należności.
2. W przypadku niewykonania umowy Wykonawcy nie przysługuje należność określona
w § 9 niniejszej umowy, a w przypadku nienależytego wykonania umowy – tylko za
część umowy należycie wykonaną z potrąceniem kar umownych.
3. W przypadku powierzenia realizacji części zamówienia podwykonawcom, Wykonawca
odpowiada za ich udział i zaniechania jak za własne.
§ 14
W sprawach nieuregulowanych umową obowiązują przepisy:
1. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964r. - Kodeks Cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.)
2. Ustawa z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z
późn. zm.).
§ 15
Ewentualne spory wynikłe z niniejszej umowy podlegają rozstrzygnięciu przez właściwy sąd
dla siedziby Zamawiającego.
§ 17
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
Zamawiający:
Wykonawca:
…………………………..
………………………………….
Załączniki do umowy:
1.
2.
3.
4.
5.
wykaz uczestników integracyjnego rodzinnego wyjazdu na basen
preliminarz kosztów
program wyjazdu
lista obecności
Logo EFS
Załącznik Nr 1 do umowy
Wykaz osób mających uczestniczyć w integracyjnym wyjeździe na basen
………………………………………………………………………….
(nazwa imprezy)
Termin wyjazdu:
………………………………………………………………………………………………….
L.P. Imię i nazwisko uczestnika
Adres zamieszkania
…………………………………………….
(pieczątka i podpis Zleceniodawcy)
PESEL
…………………………………………….
(pieczątka imienna Wykonawcy i podpis)
Załącznik Nr 2 do umowy
PRELIMINARZ KOSZTÓW
dla całej grupy
„integracyjny wyjazd na basen”
Koszt przejazdu:
Ceny biletów na basen:
Koszt wyżywienia:
Inne koszty:
Koszt ubezpieczenie:
……………………..
…………………….
…………………….
……………………
……………………
Łączny koszt integracyjnego rodzinnego wyjazdu na basen (brutto) …………………...
słownie..........................................................................................................................................
Cena za jednego uczestnika brutto
............................
słownie: ………………………………………………………………….………………...
Łączny koszt integracyjnego wyjazdu na basen (netto ) …………………........................
słownie..........................................................................................................................................
Cena za jednego uczestnika netto
............................
słownie: ………………………………………………………………….………………...
..................................................
podpis i pieczątka
imienna uprawnionego
przedstawiciela Wykonawcy
.
Załącznik Nr 3 do umowy
…………………………………………………………….
(pieczątka firmowa Wykonawcy)
LISTA OBECNOŚCI
na integracyjnym wyjeździe na basen
……………………………………………………………………
(nazwa imprezy, data)
Nazwisko i imię
Lp.
Podpis
Załącznik Nr 4 do Umowy
LOGO EFS