KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
na rok szkolny 2016/2017
I. DANE DZIECKA
1. Nazwisko i imię dziecka ……………………………………………………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………………….
3. Klasa……………………………………………………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………
(ulica, nr domu, mieszkania, kod pocztowy)
……………………………………………………………………………………………………………………...
5. Numery telefonów:
Domowy……………………..; komórkowy …………………………...; ……………………………………….;
(mamy/opiekuna*)
(ojca/opiekuna*)
6. Ważne informacje o dziecku …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
7. Czas przebywania dziecka w świetlicy: od godz. ………………………do godz. …………………………..
II. DANE RODZICÓW LUB PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
8. Imię i nazwisko matki/opiekuna* ……………………………………………………………………………...
9. Imię i nazwisko ojca/opiekuna* ……………………………………………………………………………….
III. PRZYCZYNY UBIEGANIA SIĘ O MIEJSCE W ŚWIETLICY
10. Dziecko musi dłużej przebywać w szkole ze względu na fakt, że oboje pracujemy.
11. Z innych przyczyn lub okoliczności wymagających zapewnienia uczniowi opieki w szkole.
Uzasadnienie…………………………………………………………………………………………………...
.…………………………………………………………………………………………………………………
Pouczona/y o odpowiedzialności karnej oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą
……………………………………………………………………….
(data i podpis rodziców/prawnych opiekunów*)
IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE SPOSOBU ODBIERANIA DZIECKA ZE ŚWIETLICY
12. Oświadczenie o odbieraniu dziecka ze świetlicy:
Oświadczamy, że będziemy tylko i wyłącznie osobiście odbierać własne dziecko ze świetlicy.
……………………………………
( podpis matki / opiekuna*)
* niepotrzebne skreślić
……………………………………
(podpis ojca / opiekuna*)
13. Oświadczenie o samodzielnym opuszczeniu świetlicy:
Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na samodzielne opuszczenie przez nasze Dziecko świetlicy szkolnej o
godz…………………. i ponosimy za nie pełną odpowiedzialność.
………………………………………
………………………………………
(podpis matki / opiekuna* )
(podpis ojca / opiekuna*)
14. Osoby upoważnione przez rodziców do odbioru dziecka ze świetlicy:
(Wypełniają rodzice, którzy nie złożyli oświadczenia w pkt. 12 i 13 Upoważnić można tylko osobę pełnoletnią)
…………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko oraz nr dowodu osobistego)
…………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko oraz nr dowodu osobistego)
…………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko oraz nr dowodu osobistego)
…………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko oraz nr dowodu osobistego)
…………………………………………………………………………………………………….
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego
odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.
(Jednorazowe upoważnienia czy zezwolenia należy przekazywać w formie pisemnej)
V. FORMY POMOCY
16. Prosimy podać, jaką kwotę mogą Państwo wpłacać co miesiąc na bieżące potrzeby świetlicy
…………………………………………….
(Wpłaty na konto świetlicy są dobrowolne)
17. Inne formy pomocy na rzecz świetlicy……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka
uczęszczającego do Szkoły Podstawowej nr 215 w Warszawie przy ul. Kwatery Głównej 13 w zakresie dydaktyczno –
wychowawczo – opiekuńczej działalności szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych.
Mamy świadomość, iż świetlica szkolna odpowiada za bezpieczeństwo dziecka w godzinach
00
00
swojej pracy czyli od godziny 7 do godziny 18
Warszawa, dn ……………………….
………………………………………………
(podpisy rodziców / prawnych opiekunów*)