zgłoszenie szkody kradzieżowej

 , dnia r.
ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ
BRE UBEZPIECZENIA SP. Z O.O.
ul. Ks. I. Skorupki 5
00-963 WARSZAWA
tel.: +48 22 718 41 80
fax.: +48 22 718 41 85
e-mail: [email protected]
Druk dotyczy zgłoszenia KRADZIEŻY CAŁEGO POJAZDU.
W przypadku KRADZIEŻY ELEMENTÓW POJAZDU prosimy wypełnić
DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY KOMUNIKACYJNEJ.
Nazwa i adres Korzystającego *
(pieczątka firmowa)
Adres do korespondencji *
Osoba do kontaktu *
imię i nazwisko, numer telefonu / faxu, adres E-MAIL
Nr rejestracyjny pojazdu, marka, model *
Numer umowy leasingu *
Data, miejsce i krótki opis okoliczności zdarzenia *
Nazwa i jednostka terytorialna Towarzystwa
Ubezpieczeniowego likwidującego szkodę *
Numer szkody w Towarzystwie Ubezpieczeń *
Nazwisko likwidatora w Towarzystwie Ubezpieczeń
(i bezpośredni numer telefonu)
Numer polisy AC *
Adres komisariatu Policji / Nr zgłoszonej sprawy *
Gdzie znajduje się oryginał zaświadczenia
zgłoszenia kradzieży na Policji? *
(nazwa i adres posiadacza zaświadczenia)
Gdzie znajduje się oryginał
dowodu rejestracyjnego? *
(nazwa i adres posiadacza dowodu rej.)
WAŻNE INFORMACJE!!!
– DOWÓD REJESTRACYJNY oraz ORYGINAŁ ZAŚWIADCZENIA ZGŁOSZENIA KRADZIEŻY na POLICJI prosimy dostarczyć do ODDZIAŁU mLEASING,
w którym podpisywana była umowa Leasingu.
– wszystkie KLUCZYKI, PILOTY i ZABEZPIECZENIA ANTYKRADZIEŻOWE oraz dokumenty pojazdu (KSIĄŻKA SERWISOWA, GWARANCYJNA,
INSTRUKCJA OBSŁUGI) powinny zostać złożone przy zgłoszeniu szkody w ZAKŁADZIE UBEZPIECZEŃ.
Data, pieczęć firmowa i czytelny podpis zgłaszającego szkodę *
* Pola obowiązkowe
1/1