F-2/WNZ(3) Strzegom, dnia

F-2/WNZ(3)
Strzegom, dnia ...........................................................
………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………………………………………..
(adres zamieszkania)
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..
(numer telefonu do kontaktu )
Urząd Miejski w Strzegomiu
Wydział Gospodarki Nieruchomościami
i Zagospodarowania Przestrzennego
ul. Rynek 38
58-150 Strzegom
Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego dla budynku mieszkalnego, usługowego,
produkcyjnego, garażu, parkingu, inny obiekt *, naziemnego, podziemnego * , istniejącego,
w trakcie budowy, prognozowanego * , położonego w gminie Strzegom w miejscowości
..................................................................................... przy ulicy ……………………….........................................................
w granicach działki gruntu nr ...................., Arkusz Mapy (AM ) - ........................., Obręb. ..........................
................................................................................
(Czytelny podpis)
*właściwe podkreślić
Załączniki:
1.
2.
Kserokopia decyzji pozwolenia na budowę budynku, obiektu lub kserokopia zgłoszenia.
Kserokopia mapy zasadniczej - projektu zagospodarowania działki lub kserokopia inwentaryzacji powykonawczej budynku,
obiektu z zaznaczonym wejściem.
Forma odbioru dokumentu:(zaznaczyć właściwy kwadrat)
odbiór osobisty*
odbiór za pośrednictwem poczty/ gońca
*Pouczenie:
Wnioskodawca zobowiązany jest do odbioru pisma w dniu ustalonym przez tut. urząd. Dokument nie odebrany w ustalonym dniu
zostanie przesłany na adres Wnioskodawcy.
Jeżeli Wnioskodawca zamierza dokonać odbioru dokumentu przez upoważnioną osobę, to osoba ta powinna przedstawić stosowne
pełnomocnictwo do odbioru dokumentu.
Urząd Miejski w Strzegomiu_2016
www.bip.strzegom.pl