Deklaracja przystąpienia do Umowy Opieki Medycznej

Deklaracja przystąpienia do Umowy Opieki Medycznej
Dane Osoby Uprawnionej Głównej
1.
Nazwisko i imię:
PESEL:
miasto:
kod pocztowy:
ulica:
nr domu / mieszkania:
telefon:
e-mail:
Dane członków rodziny Osoby Uprawnionej Głównej*
1.
3.
Nazwisko i imię:
PESEL**:
miasto:
kod pocztowy:
ulica:
nr domu / mieszkania:
telefon:
e-mail:
W związku z powyższym wyrażam zgodę na:
Stopień pokrewieństwa z Osobą Uprawnioną Główną***:
2.
Nazwisko i imię:
PESEL**:
miasto:
ulica:
telefon:
2.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.
926, z późn. zm.) Medicover Sp. z o. o., al. Jerozolimskie 96,
00-807 Warszawa informuje, iż jest Administratorem Danych
Osobowych podanych bądź uzyskanych w celu wykonania
świadczenia usług medycznych. osobowe będą przetwarzane
w celu marketingu usług Administratora Danych Osobowych,
archiwalno-statystycznym oraz
udostępniane w celu
świadczenia usług medycznych
Dane osobowe będą przetwarzane w celu marketingu usług
Administratora Danych Osobowych, archiwalno-statystycznym
oraz udostępniane w celu świadczenia usług medycznych,
Osoba objęta opieką ma prawo wglądu do swoich danych
osobowych i ich poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
Podanie danych osobowych jest dobrowolne i jednocześnie
jest podstawą do objęcia Umową.
kod pocztowy:
nr domu / mieszkania:
e-mail:
Stopień pokrewieństwa z Osobą Uprawnioną Główną***:
3.
Nazwisko i imię:
PESEL**:
miasto:
kod pocztowy:
ulica:
nr domu / mieszkania:
telefon:
e-mail:
Stopień pokrewieństwa z Osobą Uprawnioną Główną***:
4.
Nazwisko i imię:
przetwarzanie moich danych osobowych, zgromadzonych
przez: Medicover Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie (00-807)
Al. Jerozolimskie 96 w celach wskazanych powyżej oraz na
udostępnienie tych danych w celu realizacji Umowy
podmiotom Grupy Medicover będącym w jednej grupie
kapitałowej wyszczególnionym na stronie internetowej
www.medicover.pl
oraz
placówkom
medycznym
współpracującym z Medicover wymienionym na stronie
www.medicover.pl
objęcie
Umową
Opieki
Medycznej
na
warunkach
przedstawionych Pracodawcy przez Medicover Sp. z o. o .
reprezentowania mnie przez Związek, w tym do składania
wszelkich oświadczeń woli, wcześniej ze mną uzgodnionych,
koniecznych do zmiany programów opieki medycznej zawartej
na moją rzecz Umowy. Pełnomocnictwo to obejmuje również
umocowanie do zmiany moich danych osobowych, wyrażania
zgody w moim imieniu na przedłużanie, w tym również na
zmienionych warunkach, Umowy na kolejne okresy w formie i
na zasadach określonych w Ogólnych Warunkach
Świadczenia Usług.
Potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w tej deklaracji są
prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W razie podania
nieprawdziwych
informacji
Medicover
nie
ponosi
odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez
przepisy Kodeksu Cywilnego.
Zobowiązuję się informować Medicover Sp. z o.o. o
wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych, jeżeli
wystąpią one przed lub po zawarciu Umowy.
Data i podpis Osoby Uprawnionej Głównej:
PESEL**:
miasto:
kod pocztowy:
ulica:
nr domu / mieszkania:
telefon:
e-mail:
Stopień pokrewieństwa z Osobą Uprawnioną Główną ***:
* - o ile dotyczy
** - w przypadku dziecka nie posiadającego nr PESEL, wpisać PESEL matki
*** - opieką medyczną mogą być objęci wyłącznie: partner Osoby
Uprawnionej Głównej pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym
(Współmałżonek, Konkubent) i/lub dzieci, tj. dzieci własne przysposobione
lub przyjęte na wychowanie dzieci Osoby Uprawnionej Głównej i/lub
Współmałżonka lub Konkubenta/Konkubiny, zamieszkujące na stałe w
gospodarstwie domowym Osoby Uprawnionej Głównej i będące na jego
utrzymaniu - do 25 roku życia
Data i podpisy Osób Uprawnionych:
(ich rodziców lub opiekunów)
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko Pracownika: …………………………………………………..
Nazwa programu: Wynagrodzenie
miesięczne:
Wybór*:
Program
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nazwa programu:
Pojedynczy Profit Plus
Partnerski Profit Plus
Rodzinny Profit Plus
Pojedynczy Podstawowy
Partnerski Podstawowy
Rodzinny Podstawowy
Pojedynczy Specjalistyczny
Partnerski Specjalistyczny
Rodzinny Specjalistyczny
Rodzinny Szpitalny
Senior do 75 r. ż.
Senior do 85 r. ż.
Wynagrodzenie
miesięczne*:
55.00 PLN
99.00 PLN
148.00 PLN
69.00 PLN
144.00 PLN
216.00 PLN
90.00 PLN
162.00 PLN
243.00 PLN
850 PLN
120 PLN
135 PLN
*: Proszę o zaznaczenie we właściwej rubryce wybranego programu.
…………………………………………………..
Data i podpis:
Liczba Uprawnionych Głównych
w dniu podpisania umowy: