tutaj - Mushin

Uczniowski Klub Sportowy MUSHIN
Ul. Or - Ota 5, 01-507 Warszawa
Email : [email protected]
Regon : 147198130 NIP : 525 258 45 46
Klub jest członkiem Polskiej Federacji Karate Shinkyokushin
Nr konta: BZ WBK 19 1090 2590 0000 0001 2353 3811
Telefon : +48 505 533 477
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA na rok szkoleniowy 2016/2017
IMIĘ I NAZWISKO: ........................................................................................................................................
DATA URODZENIA ....................................................nr pesel ......................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA:………………….. ...............................................................................................
KOD............................. MIEJSCOWOŚĆ .......................................................................................................
TEL KOM./DOMOWY. ............................................... e-mail ........................................................................
.......................
/ data i miejsce /
.......................................... ..........................................................
/ seria i nr dowodu osobistego/
/ czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego/
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że znam regulamin opłacania składek członkowskich i warunki uczestnictwa w zajęciach
organizowanych przez UKS MUSHIN i zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz, że stan zdrowia
mój / dziecka uczestnika zajęć będącego pod moją opieką*, pozwala na uczestniczenie w tego typu
zajęciach.
2. Oświadczam, że mam świadomość ryzyka związanego z uprawianiem sportu, a w szczególności sportów
walki w każdej odmianie (semi-contakt, full-contakt) i związanej z tym możliwości naruszenia
nietykalności cielesnej czy wystąpienia kontuzji i uszkodzenia ciała, mimo przestrzegania zasad
bezpieczeństwa, właściwej metodyki prowadzenia zajęć i stosowania sprzętu ochronnego. Nie będę
wnosił żadnych roszczeń do organizatora zajęć jeśli doznam / dziecko uczestnik zajęć będące pod moją
opieką dozna* kontuzji lub uszkodzenia ciała.
3. Zobowiązuje się / dziecko uczestnik zajęć będące pod moją opieką* do całkowitego podporządkowania
poleceniom instruktorów prowadzących zajęcia.
4. Zobowiązuje się / dziecko uczestnik zajęć będące pod moją opieką* do nie rozpowszechniania wiedzy i
umiejętności, nabytych podczas zajęć, oraz nie wykorzystywać ich w celach niezgodnych z prawem.
Mam świadomość konieczności stosowania odpowiedniego sprzętu ochronnego, zabezpieczającego w
czasie wykonywania ćwiczeń, zwłaszcza treningu w parach, walk treningowych (suspensory –
ochraniacze krocza dla mężczyzn i kobiet, ochraniacze zębów, ochraniacze stóp, goleni i dłoni). Jeśli go
nie zastosuję to czynię to na własną odpowiedzialność i ryzyko.
5. Uczestnicy zajęć nie są ubezpieczeni od następstw nieszczęśliwych wypadków. Zainteresowane osoby
powinny ubezpieczyć się na koszt własny.
*) Zakreślić właściwe
.......................
..........................................
/ data i miejsce /
/ seria i nr dowodu osobistego /
..........................................................
czytelny podpis pełnoletniego uczestnika
/ rodzica lub opiekuna prawnego niepełnoletniego uczestnika/