Formularz zamówienia

Formularz zamówienia
Indywidualny model anatomiczny Dotyczy anatomii: Całe ciało
LEKARZ ZLECAJĄCY
DANE PŁATNIKA
Imię i nazwisko lekarza
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Nazwa szpitala
Ulica
Adres Szpitala
Kod pocztowy i miejscowość
NIP (jeśli dotyczy)
Telefon
ADRES WYSYŁKOWY
Email
Nazwisko pacjenta / Identyfikator
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres
12/2016 Chirurgia3D jest marką należącą do Smart Labs Sp. z o.o.
Obszar modelu (na wszystkich rzutach proszę zakreślić ramką pożądany obszar)
Komentarz
Data i podpis
Zlecenie wraz z badaniem CT / CBCT proszę dostarczyć na adres:
W przypadku pytań prosimy o telefon lub kontakt mailowy
Chirurgia 3D - Smart Labs Sp. z o.o.
Maronia 44, 41-506 Chorzów, Poland
Tel.: +48 32 797 07 06
Email: [email protected]