Formularz zamówienia
Transkrypt
Formularz zamówienia
Formularz zamówienia Indywidualny model anatomiczny Dotyczy anatomii: Twarzoczaszka i mózgoczaszka LEKARZ ZLECAJĄCY DANE PŁATNIKA Imię i nazwisko lekarza Imię i nazwisko / Nazwa firmy Nazwa szpitala Ulica Kod pocztowy i miejscowość Adres Szpitala NIP (jeśli dotyczy) Telefon ADRES WYSYŁKOWY Email Imię i nazwisko / Nazwa firmy Nazwisko pacjenta / Identyfikator Adres Model standardowy (proszę wskazać tylko jeden obszar) Wydruk żuchwy połączony z modelem jako osobny model nie dotyczy Komentarz Data i podpis Zlecenie wraz z badaniem CT / CBCT proszę dostarczyć na adres: W przypadku pytań prosimy o telefon lub kontakt mailowy Chirurgia 3D - Smart Labs Sp. z o.o. Maronia 44, 41-506 Chorzów, Poland Tel.: +48 32 797 07 06 Email: [email protected] 12/2016 Chirurgia3D jest marką należącą do Smart Labs Sp. z o.o. Model niestandardowy (na wszystkich rzutach proszę zakreślić ramką pożądany obszar)