Odwołanie zgody na obciążenie rachunku

A ODWOŁANIE ZGODY
n
NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
NAZWA I ADRES ODBIORCY
AVIVA TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE SA
UL. INFLANCKA 4B, 00-189 WARSZAWA
*L0628
*L062*
IDENTYFIKATOR ODBIORCY (NIP)
5 2 6 0 2 0 9 9 7 5
NINIEJSZYM ODWOŁUJĘ MOJĄ ZGODĘ NA OBCIĄŻANIE WSKAZANEGO PONIŻEJ RACHUNKU BANKOWEGO, W DRODZE POLECENIA ZAPŁATY, KWOTAMI WYNIKAJĄCYMI Z MOICH
ZOBOWIĄZAŃ I W TERMINACH POZWALAJĄCYCH NA PRAWIDŁOWE UREGULOWANIE MOICH ZOBOWIĄZAŃ WYNIKAJĄCYCH Z WARUNKÓW UMOWY UBEZPIECZENIA.
IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA RACHUNKU / NAZWA FIRMY
1
ADRES WŁAŚCICIELA RACHUNKU – ULICA, MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
2
3
NUMER DOMU
NUMER MIESZK.
POCZTA, MIEJSCOWOŚĆ
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI NUMER POLISY, BEZ ZER POPRZEDZAJĄCYCH ORAZ ŻADNYCH DODATKOWYCH ZNAKÓW
NINIEJSZY DOKUMENT ODWOŁUJE JEDNOCZEŚNIE ZGODĘ DLA BANKU NA OBCIĄŻANIE MOJEGO RACHUNKU BANKOWEGO W DRODZE POLECENIA ZAPŁATY Z TYTUŁU MOICH
ZOBOWIĄZAŃ WOBEC WW. ODBIORCY.
DATA
MIEJSCOWOŚĆ
d d m m r r r r
PODPIS WŁAŚCICIELA RACHUNKU I PIECZĘĆ W PRZYPADKU FIRMY (ZGODNIE ZE WZOREM ZŁOŻONYM W BANKU)
OTRZYMUJE ODBIORCA AVIVA
B ODWOŁANIE ZGODY
n
NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
NAZWA I ADRES ODBIORCY
IDENTYFIKATOR ODBIORCY (NIP)
AVIVA TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE SA
UL. INFLANCKA 4B, 00-189 WARSZAWA
5 2 6 0 2 0 9 9 7 5
NINIEJSZYM ODWOŁUJĘ MOJĄ ZGODĘ NA OBCIĄŻANIE WSKAZANEGO PONIŻEJ RACHUNKU BANKOWEGO, W DRODZE POLECENIA ZAPŁATY, KWOTAMI WYNIKAJĄCYMI Z MOICH
ZOBOWIĄZAŃ I W TERMINACH POZWALAJĄCYCH NA PRAWIDŁOWE UREGULOWANIE MOICH ZOBOWIĄZAŃ WYNIKAJĄCYCH Z WARUNKÓW UMOWY UBEZPIECZENIA.
IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA RACHUNKU / NAZWA FIRMY
1
ADRES WŁAŚCICIELA RACHUNKU – ULICA, MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
2
3
NUMER DOMU
NUMER MIESZK.
POCZTA, MIEJSCOWOŚĆ
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI NUMER POLISY, BEZ ZER POPRZEDZAJĄCYCH ORAZ ŻADNYCH DODATKOWYCH ZNAKÓW
NINIEJSZY DOKUMENT ODWOŁUJE JEDNOCZEŚNIE ZGODĘ DLA BANKU NA OBCIĄŻANIE MOJEGO RACHUNKU BANKOWEGO W DRODZE POLECENIA ZAPŁATY Z TYTUŁU MOICH
ZOBOWIĄZAŃ WOBEC WW. ODBIORCY.
MIEJSCOWOŚĆ
PODPIS WŁAŚCICIELA RACHUNKU I PIECZĘĆ W PRZYPADKU FIRMY (ZGODNIE ZE WZOREM ZŁOŻONYM W BANKU)
DATA
d d m m r r r r
OTRZYMUJE BANK PŁATNIKA
120326/GR/0710/10000