ZGŁOSZENIA DZIECKA DO Publicznej Szkoły

ZGŁOSZENIA DZIECKA DO Publicznej Szkoły Podstawowej nr 30 im.
ARMII KRAJOWEJ
W WAŁBRZYCHU
Proszę o przyjęcie dziecka 5 – letniego * do oddziału przedszkolnego
na rok szkolny 2013 / 2014
Nr rejestracyjny…………………………..
(proszę o wypełnienie drukowanymi literami)
DANE DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO
DATA URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ULICA
KOD
MIEJSCE URODZENIA
NR DOMU
NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
-
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES
ZAMIESZKANIA
ULICA
NR DOMU
NR LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
DANE MATKI / PRAWNEJ OPIEKUNKI
IMIĘ
NAZWISKO
KONTAKTOWY
TELEFON
ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY / CZASOWY (WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ)
ULICA
NR
DOMU
NR LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
ADRES ZAMIESZKANIA(JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT
STAŁY/CZASOWY
ULICA
NR
DOMU NR LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
-
DANE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
IMIĘ
KONTAKTOWY
NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA
LOKALU
KOD
TELEFON
NR DOMU
NR
MIEJSCOWOŚĆ
-
INFORMACJE DODATKOWE
INFORMACJE O DZIECKU ( WPISAĆ „TAK” LUB „NIE”)
Czy dziecko będzie uczęszczać na świetlicę szkolną............................................. (jeśli TAK
– należy pobrać dodatkową kartę zapisu na świetlicę szkolną)
Dziecko z orzeczeniem o niepełnosprawności (jeśli Tak – proszę dołączyć kopię orzeczenia),
-......................................
Dziecko rodzica (opiekuna) samotnie wychowującego, - ...........................
Dziecko w rodzinie zastępczej, - .................................
Orzeczenie / opinia poradni psychologiczno – pedagogicznej jeśli tak, to proszę dołączyć
kopię orzeczenia / opinii),- ..............................
Dane o macierzystej szkole obwodowej (dotyczy dziecka spoza rejonu)
PEŁNA NAZWA SZKOŁY PODSTAWOWEJ
NR SZKOŁY
ADRES SZKOŁY
ULICA
DOMU
NR LOKALU
KOD
NR
MIEJSCOWOŚĆ
Deklaracja rodziców / prawnych opiekunów :
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym podaniu w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia
procedury rekrutacji do szkoły/przedszkola. Ponadto w przypadku zakończenia rekrutacji z
wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę oraz
organ założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w
zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych osobowych odbywać się
będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 1997 r. nr 133, poz.833 ze
zmianami ).
Podpisy rodziców / prawnych opiekunów :
……………………………………………………
……………………………………………
* Właściwe podkreślić
(proszę o wypełnienie drukowanymi literami)
ZGŁOSZENIA DZIECKA DO Publicznej Szkoły Podstawowej nr 30 im.
ARMII KRAJOWEJ W WAŁBRZYCHU
Proszę o przyjęcie dziecka 6 – letniego do oddziału przedszkolnego Nr
rejestracyjny…………
DANE DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO
DATA URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ULICA
KOD
MIEJSCE URODZENIA
NR DOMU
NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
-
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES
ZAMIESZKANIA
ULICA
NR DOMU
NR LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
DANE MATKI / PRAWNEJ OPIEKUNKI
IMIĘ
NAZWISKO
KONTAKTOWY
TELEFON
ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY / CZASOWY (WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ)
ULICA
NR
DOMU
NR LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
-
ADRES ZAMIESZKANIA(JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT
STAŁY/CZASOWY
ULICA
NR
DOMU NR LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
-
DANE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
IMIĘ
NAZWISKO
KONTAKTOWY
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA
LOKALU
KOD
TELEFON
NR DOMU
NR
MIEJSCOWOŚĆ
-
INFORMACJE DODATKOWE
INFORMACJE O DZIECKU ( WPISAĆ „TAK” LUB „NIE”)
Czy dziecko będzie uczęszczać na świetlicę szkolną............................................. (jeśli TAK
– należy pobrać dodatkową kartę zapisu na świetlicę szkolną)
Dziecko z orzeczeniem o niepełnosprawności (jeśli Tak – proszę dołączyć kopię orzeczenia),
-......................................
Dziecko rodzica (opiekuna) samotnie wychowującego, - ...........................
Dziecko w rodzinie zastępczej, - .................................
Orzeczenie / opinia poradni psychologiczno – pedagogicznej jeśli tak, to proszę dołączyć
kopię orzeczenia / opinii),- ..............................
Dane o macierzystej szkole obwodowej (dotyczy dziecka spoza rejonu)
PEŁNA NAZWA SZKOŁY PODSTAWOWEJ
NR SZKOŁY
ADRES SZKOŁY
ULICA
DOMU
NR LOKALU
KOD
NR
MIEJSCOWOŚĆ
Deklaracja rodziców / prawnych opiekunów :
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym podaniu w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia
procedury rekrutacji do szkoły/przedszkola. Ponadto w przypadku zakończenia rekrutacji z
wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę oraz
organ założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w
zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych osobowych odbywać się
będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 1997 r. nr 133, poz.833 ze
zmianami ).
Podpisy rodziców / prawnych opiekunów :
……………………………………………………
……………………………………………
* Właściwe podkreślić