Wniosek współwnioskodawcy pobierz plik PDF 0,08 MB
Transkrypt
Wniosek współwnioskodawcy pobierz plik PDF 0,08 MB
WNIOSEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY część szarą wypełnia Pracownik SKOK/ Przedstawiciel SKOK przyjmujący wniosek, część białą wypełnia/podaje Wnioskodawca DANE WSPÓŁWNIOSKODAWCY Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __ Nazwisko: Imiona: DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WSPÓŁWNIOSKODAWCY Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __ Nazwisko: Pieczątka Placówki Imiona: Kwota: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł Kwota słownie:______________________________________________________ Okres w miesiącach: __ __ __ __ Data spłaty pierwszej raty: __ __ - __ __ - __ __ __ __ DANE OSOBOWE WSPÓŁWNIOSKODAWCY Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __ Nazwisko: __________________________________________ Imiona: __________________________________________ PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Data urodzenia: __ __ - __ __ - __ __ __ __ Seria i nr dokumentu tożsamości: __ __ __ __ __ __ __ __ __ Miejsce urodzenia: ___________________ Ważność dokumentu tożsamości: bezterminowo Inny dokument tożsamości: Książeczka ubezpieczeniowa Legitymacja szkolna Prawo jazdy Książeczka wojskowa Paszport Inny Ważność innego dok. tożsamości: Stan cywilny: Wykształcenie: dokument ważny do: __ __ - __ __ - __ __ __ __ bezterminowo dokument ważny do: __ __ - __ __ - __ __ __ __ Mężatka/Żonaty Wdowa/Wdowiec Separacja sądowa Rozwiedziona/y Panna/Kawaler Wolny związek Podstawowe Średnie Wyższe zawodowe Zawodowe Policealne Wyższe magisterskie Rozdzielność majątkowa: Tak Nie Gospodarstwo domowe1: 1 Gospodarstwo domowe oznacza zespół osób razem mieszkających i utrzymujących się wspólnie. Liczba osób w gosp. domowym __ __ __ Łączny dochód netto gosp. domowego: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł Liczba osób na utrzymaniu (niepracująca) wnioskodawcy __ __ __ Kwota na miesięczne utrzymanie: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł (z wyłączeniem zobowiązań) Rodzaj zajmowanej nieruchomości: Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości: Własnościowe Służbowe Dom Mieszkanie Spółdzielcze własnościowe Spółdzielcze lokatorskie Umowa najmu/inna cywilno-praw. Decyzja administracyjna (np. lokal komunalny) U rodziny Inne DANE TELEADRESOWE Adres zameldowania/zamieszkania*: Adres korespondencyjny: Taki sam jak adres zameldowania/zamieszkania* Ulica: _______________________________________ Ulica: _______________________________________ Nr domu __ __ __ __ Nr domu __ __ __ __ P/F/Wn-Współ/1.2 Nr mieszkania __ __ __ __ Nr mieszkania __ __ __ __ Kod: __ __ - __ __ __ Kod: __ __ - __ __ __ Miejscowość: ________________________________ Miejscowość: __________________________________ Województwo: _______________________________ Województwo: _________________________________ Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy): __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ E-mail: ________________________________ DANE O ZATRUDNIENIU Źródło dochodu: Umowa o pracę na czas określony - do dnia __ __ - __ __ - __ __ __ __ Pracownik kontraktowy Umowa o pracę na czas nieokreślony Rolnik Działalność gospodarcza Wolny zawód Emerytura Zasiłek przedemerytalny Renta Inne Forma prowadzonej działalności2 Forma opodatkowania2 osoba fizyczna spółka cywilna karta podatkowa księga przychodów i rozchodów ryczałt ewidencjonowany księgi rachunkowe 3 2 Uzupełnić tylko w przypadku. gdy źródłem dochodu jest działalność gospodarcza lub wolny zawód Poniższe pola nie dotyczą emerytów i rencistów Oficjalna nazwa firmy3: _______________________________________________________________________________ Telefon stacjonarny z numerem kierunkowym3: __ __ __ __ __ __ __ __ __ Jest to firma3: państwowa Firma zatrudnia3: do 3 osób Branża3: prywatna spółdzielnia 11-25 osób 4-10 osób 51-100 osób 26-50 osób pow. 100 osób Bankowość/Finanse Ubezpieczenia Przemysł Administracja Budownictwo Reklama/Marketing Służba zdrowia Handel Szkolnictwo Dyrektor/Menager Stanowisko3: Agent ubezpieczeniowy Przedsiębiorca Usługi Rolnictwo Inne Służba mundurowa Nauczyciel Prawnik Architekt Farmaceuta Księgowy Lekarz Pracownik umysłowy Handlowiec Rolnik Weterynarz Bankowiec Inżynier Dochód netto: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł Pracownik fizyczny Staż pracy ogółem: __ __ __ __ __ (średnia z ostatnich 3 miesięcy) DANE O DOCHODACH WSPÓŁMAŁŻONKA Źródło dochodu: stałe czasowe – do dnia __ __ - __ __ - __ __ __ __ Dochód netto: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł (średnia z ostatnich 3 miesięcy) MAJĄTEK RODZAJ OPIS (nieruchomość, samochód, lokata, papiery wartościowe, udziały, polisa na życie, inne) (rodzaj nieruchomości, adres, marka, i rocznik samochodu itp) ZOBOWIĄZANIA P/F/Wn-Współ/1.2 WARTOŚĆ RYNKOWA OBCIĄŻENIA (kwota, tytuł - zastaw, hipoteka, przewłaszczenie itp) RODZAJ GDZIE (kredyt, karta kredytowa, linia, pożyczkowa, debet, alimenty) (nazwa banku lub innej instytucji) RATA MIESIĘCZNA SALDO ZADŁUŻENIA CZY DO SPŁATY Z WNIOSKOWANEJ KWOTY TAK NIE ZABEZPIECZENIA Propozycja zabezpieczenia: Weksel Poręczenie Przewłaszczenie Hipoteka Zastaw Inne DANE PORĘCZYCIELA Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __ Nazwisko: Imiona: DANE PORĘCZYCIELA Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __ Nazwisko: Imiona: DANE WNIOSKODAWCY Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __ Nazwisko: Imiona: DANE WSPÓŁWNIOSKODAWCY Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __ Nazwisko: Imiona: DANE WSPÓŁWNIOSKODAWCY Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __ Nazwisko: Imiona: Prowadzone jest wobec mnie postępowanie egzekucyjne: TAK NIE Jestem obciążony z tytułu wyroków sądowych: TAK NIE Udzieloną pożyczkę/kredyt* zobowiązuję się zwrócić wraz z oprocentowaniem w miesięcznych ratach ustalonych w umowie, skorygowanych o zmiany stopy procentowej, z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, emerytury lub renty, począwszy od najbliższej wypłaty. Akceptuję pobranie opłaty przygotowawczej za rozpatrzenie wniosku pożyczkowego/kredytowego w wysokości określonej w Tabeli opłat. P/F/Wn-Współ/1.2 W przypadku skreślenia mnie z listy członków SKOK, wyrażam zgodę na pokrycie z moich wkładów oszczędności i przypadającego mi wynagrodzenia za pracę, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, odpraw i nagród całego zadłużenia wykazanego księgami SKOK. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że współmałżonek wyraża zgodę na zawarcie umowy pożyczki/kredytu we wskazanej przeze mnie wysokości* (jeżeli dotyczy).Ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/jako przedsiębiorcy* nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć negatywny wpływ na moją sytuację finansową teraz lub w przyszłości. Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul. Plac Bankowy 2 oraz – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową Wybrzeże z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Na Zboczu 75 moich danych osobowych w celu należytego wykonania umowy pożyczki/kredytu* oraz w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Dane osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom powiązanym osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK jak również współpracującym ze SKOK na podstawie zawartych umów przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością statutową. Podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK oraz współpracujące ze SKOK na podstawie umowy w celu promocji i marketingu ich produktów i usług. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przesyłanie na podany przeze mnie adres e-mail lub przekazywanie za pośrednictwem telefonu kontaktowego informacji handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług i produktów finansowych oferowanych przez Kasę Wybrzeże oraz inne podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK: TOWARZYSTWO ZARZĄDZAJĄCE SKOK SP. Z O.O., SKA, KRAJOWA SKOK, TU SKOK ŻYCIE S.A., TUW SKOK, TFI SKOK S.A., TF SKOK S.A., ASEKURACJA SP. Z O.O., APELLA S.A., SKEF, INSTYTUT STEFCZYKA, ECCO TRAVEL SP. Z O.O., ECCO HOLIDAY SP. Z O.O . (zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną). Wyrażam również zgodę na przedstawienie mi alternatywnego rozwiązania w stosunku do pierwotnej kwoty/okresu/zabezpieczenia oraz możliwości konsolidacji posiadanych już zobowiązań w innych instytucjach finansowych stosownie do mojej zdolności kredytowej i moich preferencji. *niepotrzebne skreślić ---------------------------------------------------------------data i własnoręczny podpis Współwnioskodawcy Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam. ---------------------------------------------------------------data i podpis Pracownika SKOK lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek P/F/Wn-Współ/1.2