Ja, ………………… ………………………….., legitymująca/cy

Oświadczenie o przyjęciu oferty
Ja, ………………… (imię/imiona i nazwisko) ………………………….., legitymująca/cy się
dowodem osobistym/paszportem*
seria …………… numer …………………….
wydanym w dniu ……………….. przez …………………………. ważnym do dnia
…………………………………………, zamieszkała/ły w ………………………………….
przy ul. ……………..……………………….., kod pocztowy …………………, tel
…………………………………,
posiadający
nadany
numer
NIP
……………………………………….. oświadczam, że jestem właścicielką/em
……(ilość)…………. akcji imiennych/na okaziciela* spółki LOTOS Petrobaltic S.A.
z siedzibą w Gdańsku serii A o numerach od ……….. do …………. które
nabyłam/em
- nieodpłatnie na podstawie Ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji
i prywatyzacji,
- w drodze spadkobrania po zmarłej/ym ………(imię/imiona i nazwisko)………………………
- w drodze darowizny od ………………………(imię/imiona i nazwisko)…………………………
i które to akcje pragnę zbyć Grupie LOTOS S.A. na zasadach i za cenę określoną
w ofercie z dnia ……………………………………
Oświadczam, że posiadam pełne i nieograniczone prawo do dysponowania
wyżej wskazanymi akcjami oraz że akcje te nie są w żaden sposób obciążone na
rzecz osób trzecich.
Przyjmuję do wiadomości, że zbycie akcji nastąpi na podstawie umowy, która
zostanie zawarta do dnia 28.02.2011r. Wyrażam zgodę na dokonanie zapłaty za
wyżej wymienione akcje w formie przelewu na rachunek bankowy nr
……………………………………………………………………...
(właściciel
konta………………………………..……)
prowadzony
przez
…………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszym oświadczeniu dla niezbędnych potrzeb związanych z transakcją
nabycia akcji, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.)
……………………………….
(data i podpis)
*niepotrzebne skreślić