Wniosek o przyznanie pożyczki/kredytu pobierz plik PDF 0,29 MB

Załącznik nr 5 do Zarządzenia Zarządcy Komisarycznego nr 64K/2016 z dnia 31.03.2016 r.
WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI/KREDYTU
część szarą wypełnia Pracownik SKOK/ Przedstawiciel SKOK przyjmujący wniosek, część białą wypełnia/podaje Wnioskodawca
DANE WNIOSKODAWCY
Nr członkowski:
__ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
Nr członkowski:
__ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Pieczątka Placówki
Imiona:
Kwota: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł
Kwota słownie:______________________________________________________
Okres w miesiącach: __ __ __ __
Data spłaty pierwszej raty: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Wnioskuję także o przyznanie LPP w kwocie: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł
Forma spłaty:


transfer
Forma zasilenia rachunku:

spłata z rachunku IKS

kasa

przelew
polecenie zapłaty
DANE OSOBOWE
Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko: __________________________________________
Imiona: __________________________________________
PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Data urodzenia: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Seria i nr dokumentu tożsamości: __ __ __ __ __ __ __ __ __
Miejsce urodzenia: ___________________
Ważność dokumentu
tożsamości:

Inny dokument tożsamości:


Ważność innego dok. tożsamości:
Stan cywilny:
Wykształcenie:




Książeczka wojskowa

bezterminowo


Rozwiedziona/y


Podstawowe
Zawodowe

dokument ważny do: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Książeczka ubezpieczeniowa
Mężatka/Żonaty
Rozdzielność majątkowa:

bezterminowo

Tak



Legitymacja szkolna
Paszport


Prawo jazdy
Inny
dokument ważny do: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Wdowa/Wdowiec
Panna/Kawaler
Średnie
Policealne


Separacja sądowa


Wyższe zawodowe
Wolny związek
Wyższe magisterskie
Nie
1
Gospodarstwo domowe :
1
Gospodarstwo domowe oznacza zespół osób
razem mieszkających i utrzymujących się
wspólnie.
Liczba osób w gosp. domowym __ __ __
Łączny dochód netto gosp. domowego: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł
Liczba osób na utrzymaniu (niepracująca) wnioskodawcy __ __ __
Kwota na miesięczne utrzymanie: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł
(z wyłączeniem zobowiązań)
Rodzaj zajmowanej nieruchomości:
Tytuł prawny do
zajmowanej
nieruchomości:
P/F/Wn-Poż/2.2
 Własnościowe
 Służbowe
 Dom
 Mieszkanie
 Spółdzielcze własnościowe
 Spółdzielcze lokatorskie
 Umowa najmu/inna cywilno-praw.
 Decyzja administracyjna
(np. lokal komunalny)
 U rodziny
 Inne
Załącznik nr 5 do Zarządzenia Zarządcy Komisarycznego nr 64K/2016 z dnia 31.03.2016 r.
DANE TELEADRESOWE
Adres korespondencyjny:
Adres zameldowania/zamieszkania*:

Taki sam jak adres zameldowania/zamieszkania*
Ulica: _______________________________________
Ulica: _______________________________________
Nr domu __ __ __ __
Nr domu __ __ __ __
Nr mieszkania __ __ __ __
Nr mieszkania __ __ __ __
Kod: __ __ - __ __ __
Kod: __ __ - __ __ __
Miejscowość: ________________________________
Miejscowość: __________________________________
Województwo: _______________________________
Województwo: _________________________________
Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy):
__ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __
E-mail: ________________________________
DANE O ZATRUDNIENIU





Źródło
dochodu:





Umowa o pracę na czas określony - do dnia __ __ - __ __ - __ __ __ __
Umowa o pracę na czas nieokreślony
Działalność gospodarcza
Emerytura
Renta
Forma prowadzonej działalności
Forma opodatkowania
2


2

osoba fizyczna
karta podatkowa
ryczałt ewidencjonowany

spółka cywilna


księga przychodów i rozchodów
Pracownik kontraktowy
Rolnik
Wolny zawód
Zasiłek przedemerytalny
Inne
2
Uzupełnić tylko w przypadku. gdy
źródłem dochodu jest działalność
gospodarcza lub wolny zawód
księgi rachunkowe
3
Poniższe pola nie dotyczą emerytów i rencistów
3
Oficjalna nazwa firmy : _______________________________________________________________________________
3
Telefon stacjonarny z numerem kierunkowym : __ __ __ __ __ __ __ __ __
Jest to firma :

Firma
3
zatrudnia :


3
3
Branża :


państwowa


3



4-10 osób
Reklama/Marketing


Dyrektor/Menager
Agent
ubezpieczeniowy
Przedsiębiorca

prywatna
do 3 osób
Bankowość/Finanse
Stanowisko :

Ubezpieczenia
Służba zdrowia



Służba
mundurowa
Handlowiec
Inżynier
spółdzielnia


11-25 osób
26-50 osób





Dochód netto: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł
Przemysł
Handel


Nauczyciel
Farmaceuta
Rolnik
Administracja
Szkolnictwo



Prawnik
Księgowy
Weterynarz
51-100 osób
pow. 100 osób







Budownictwo
Rolnictwo
Architekt
Lekarz
Bankowiec


Usługi
Inne
Pracownik
umysłowy
Pracownik
fizyczny
Staż pracy ogółem: __ __ __ __ __
(średnia z ostatnich 3 miesięcy)
DANE O DOCHODACH WSPÓŁMAŁŻONKA
Źródło
dochodu:

stałe

czasowe – do dnia __ __ - __ __ - __ __ __ __
Dochód netto: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł
(średnia z ostatnich 3 miesięcy)
MAJĄTEK
RODZAJ
OPIS
(nieruchomość, samochód, lokata, papiery
wartościowe, udziały, polisa na życie, inne)
(rodzaj nieruchomości, adres, marka, i rocznik
samochodu itp)
P/F/Wn-Poż/2.2
WARTOŚĆ
RYNKOWA
OBCIĄŻENIA
(kwota, tytuł - zastaw, hipoteka,
przewłaszczenie itp)
Załącznik nr 5 do Zarządzenia Zarządcy Komisarycznego nr 64K/2016 z dnia 31.03.2016 r.
ZOBOWIĄZANIA
RODZAJ
GDZIE
(kredyt, karta kredytowa, linia, pożyczkowa, debet,
alimenty)
(nazwa banku lub innej
instytucji)
SALDO ZADŁUŻENIA
RATA
MIESIĘCZNA
CZY DO SPŁATY Z
WNIOSKOWANEJ
KWOTY
TAK
NIE
ZABEZPIECZENIA Propozycja zabezpieczenia:




Weksel
Hipoteka


Poręczenie
Zastaw
Umowa ubezpieczenia

Inne
Przewłaszczenie
DANE PORĘCZYCIELA
Nr członkowski:
__ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
DANE PORĘCZYCIELA
Nr członkowski:
__ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
DANE WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr członkowski:
__ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
DANE WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr członkowski:
__ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
Prowadzone jest wobec mnie postępowanie egzekucyjne:
Jestem obciążony z tytułu wyroków sądowych:


TAK
TAK


NIE
NIE
Udzieloną pożyczkę/kredyt* zobowiązuję się zwrócić wraz z oprocentowaniem w miesięcznych ratach ustalonych w umowie, skorygowanych o
zmiany stopy procentowej, z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, emerytury lub renty, począwszy od najbliższej
wypłaty.
Akceptuję pobranie opłaty przygotowawczej za rozpatrzenie wniosku pożyczkowego/kredytowego w wysokości określonej w Tabeli opłat.
P/F/Wn-Poż/2.2
Załącznik nr 5 do Zarządzenia Zarządcy Komisarycznego nr 64K/2016 z dnia 31.03.2016 r.
W przypadku skreślenia mnie z listy członków SKOK, wyrażam zgodę na pokrycie z moich wkładów oszczędności i przypadającego mi
wynagrodzenia za pracę, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, odpraw i nagród całego zadłużenia wykazanego księgami SKOK.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym
wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że współmałżonek wyraża zgodę na zawarcie umowy pożyczki/kredytu we wskazanej przeze mnie wysokości* (jeżeli
dotyczy).Ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/jako przedsiębiorcy* nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć
negatywny wpływ na moją sytuację finansową teraz lub w przyszłości.
Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i
wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą
we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul.
Plac Bankowy 2 oraz – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w
Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową „Jowisz” z siedzibą w
Czeladzi (41-250) ul. Wojkowicka 2 moich danych osobowych w celu należytego wykonania umowy pożyczki/kredytu* oraz w celu prowadzenia
marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Dane osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na
podstawie przepisów prawa, podmiotom powiązanym osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK jak również współpracującym ze SKOK na
podstawie zawartych umów przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością statutową.
Podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o prawie dostępu do treści swoich danych
oraz ich poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub
systemowo ze SKOK oraz współpracujące ze SKOK na podstawie umowy w celu promocji i marketingu ich produktów i usług.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przesyłanie na podany przeze mnie adres e-mail lub przekazywanie za pośrednictwem telefonu
kontaktowego informacji handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług i produktów finansowych oferowanych
przez Kasę Jowisz oraz inne podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK: Krajową SKOK, TU SKOK Życie S.A., TUW
SKOK, APLITT S.A., Altus TFI S.A., Asekuracja sp. z o.o., Apella S.A., SKEF (zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu
usług drogą elektroniczną).
Upoważniam SKOK do przekazania moich danych osobowych i niezbędnych informacji objętych tajemnicą zawodową w rozumieniu art. 9 e ustawy
z dnia 5 listopada 2009 r. o spółdzielczych kasach oszczędnościowo – kredytowych (t.j. Dz. U. 2013.1450 ze zm.) właściwemu zakładowi
ubezpieczeń w związku z zawarciem i realizacją postanowień umowy ubezpieczenia, jeżeli stanowi ona zabezpieczenie spłaty pożyczki/kredytu*.
W związku z tym wyrażam również zgodę na przekazanie zakładowi ubezpieczeń kopii umowy pożyczki/kredytu*.
Wyrażam również zgodę na przedstawienie mi alternatywnego rozwiązania w stosunku do pierwotnej kwoty/okresu/zabezpieczenia oraz możliwości
konsolidacji posiadanych już zobowiązań w innych instytucjach finansowych stosownie do mojej zdolności kredytowej i moich preferencji.
INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRODUKTY KREDYTOWE
Przed podjęciem decyzji o zaciągnięciu zobowiązania kredytowego prosimy zapoznać się z poniższymi informacjami dotyczącymi czynników ryzyka
związanych z produktem kredytowym. Decyzję o wyborze produktu kredytowego należy podjąć świadomie, mając na uwadze nie tylko swoją
aktualną sytuację finansową, ale również okres w którym zamierza się korzystać z kredytu. W tym celu warto zastanowić się, czy osiągane dochody
pozwolą na terminową spłatę zobowiązania również w przyszłości. W przypadku niewłaściwej oceny swoich możliwości finansowych lub
zaciągnięcia zbyt wielu kredytów jednocześnie występuje ryzyko utraty kontroli nad ich terminową obsługą.
Jeśli dochód Wnioskodawcy nie przekracza przeciętnego poziomu wynagrodzeń w gospodarce lub regionie jego zamieszkania i jednocześnie
suma miesięcznych rat jego zobowiązań (wraz z wnioskowanym) przekracza 40% dochodów lub niezależnie od poziomu wynagrodzenia - suma
miesięcznych rat zobowiązań (wraz z wnioskowanym) przekracza 50% dochodów należy zachować odpowiedni bufor (nadwyżkę dochodów nad
wydatkami związanymi z obsługą zobowiązań), na wypadek pogorszenia się sytuacji dochodowej Wnioskodawcy lub realizacji większych
wydatków.
Wnioskodawca w okresie trwania zobowiązania może być narażony na nieprzewidziane zdarzenia losowe, np. czasową niezdolność do pracy. W
takim przypadku w dalszym ciągu zobowiązany jest do terminowego regulowania płatności. Jeżeli zawarł umowę ubezpieczenia lub przystąpił do
ubezpieczenia spłaty kredytu chroniącego przed powyższymi ryzykami Towarzystwo Ubezpieczeniowe może przejąć na siebie obowiązek spłaty
zobowiązania, zgodnie z warunkami danego ubezpieczenia.
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w zakresie zobowiązania kredytowego, przed podjęciem decyzji o jego zaciągnięciu, prosimy zwrócić się do
Pracownika Placówki, który udzieli dalszych wyjaśnień.
*niepotrzebne skreślićk
j
---------------------------------------------------------------data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy
Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam.
---------------------------------------------------------------data i podpis Pracownika SKOK
lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek
P/F/Wn-Poż/2.2