Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna Nr telefonu kontaktowego

.............................................................................
..........................................
Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna
Nr telefonu kontaktowego
.............................................................................
ulica, numer domu, numer mieszkania
.............................................................................
..........................................
Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna
Nr telefonu kontaktowego
.............................................................................
ulica, numer domu, numer mieszkania
.............................................................................
kod pocztowy, miejscowość zamieszkania
.............................................................................
kod pocztowy, miejscowość zamieszkania
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na wyjazd dziecka ..................................................................
na wycieczkę na narty........................................................................................
w dniu ................................................. z Miejskim Ośrodkiem Sportu
i Rekreacji w Mysłowicach.
Wyrażam zgodę na wyjazd dziecka ..................................................................
na wycieczkę na narty........................................................................................
w dniu ................................................. z Miejskim Ośrodkiem Sportu i
Rekreacji w Mysłowicach.
Dziecko
wyjeżdża
pod
bezpośrednią
opieką
osoby
dorosłej: ........................................................................................... , która
bierze na siebie pełną odpowiedzialność za życie i zdrowie dziecka podczas
wycieczki. W przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka,
bierze ona odpowiedzialność za podejmowanie decyzji związanych
z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi.
Dziecko
wyjeżdża
pod
bezpośrednią
opieką
osoby
dorosłej: ........................................................................................... , która
bierze na siebie pełną odpowiedzialność za życie i zdrowie dziecka podczas
wycieczki. W przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka,
bierze ona odpowiedzialność za podejmowanie decyzji związanych
z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi.
Zapoznałem się oraz akceptuję warunki uczestnictwa zawarte w
Regulaminie, o przestrzeganiu których powiadomiłem/łam/ i pouczyłem/am/ moje dziecko.
Zapoznałem się oraz akceptuję warunki uczestnictwa zawarte w
Regulaminie, o przestrzeganiu których powiadomiłem/łam/ i pouczyłem/-am/
moje dziecko.
Mysłowice, ..........................r.
Mysłowice, ..........................r.
......................................................................
czytelny podpis rodzica (opiekuna)
......................................................................
czytelny podpis rodzica (opiekuna)