Potencjał wykonawczy

Znak sprawy MOPS/3410/ 6 /2013
DRUK WZP-8
Załącznik nr ........ do oferty
POTENCJAŁ
(pieczęć Wykonawcy)
WYKONAWCZY
NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY ........................................................................................................................................
ADRES WYKONAWCY .........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
W Y K A Z O S Ó B,
KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
WRAZ Z INFORMACJAMI NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH, DOŚWIADCZENIA I WYKSZTAŁCENIA
NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA,
ORAZ INFORMACJA O PODSTAWIE DO DYSPONOWANIA TYMI OSOBAMI :
dotyczy postępowania na
Świadczenie usług asystenta rodziny dla klientów Miejskiego Ośrodka Pomocy
Społecznej w Zgierzu, ul. Długa 56
CZĘŚĆ …..........
(określonych w załączniku nr 26.1a)
Lp.
WYKAZ OSÓB
1.
2.
INFORMACJE NA TEMAT KWALIFIKACJI
ZAWODOWYCH, DOŚWIADCZENIA
I WYKSZTAŁCENIA
wraz z załącznikami potwierdzającymi te
informacje np. dyplomy, świadectwa pracy,
referencje
INFORMACJA
O PODSTAWIE DO
DYSPONOWANIA TYMI
OSOBAMI*
3.
5.
* UWAGA: W KOLUMNIE NR 5 ZALECA SIĘ WPISYWANIE INFORMACJI O PRZYKŁADOWEJ TREŚCI:
„UMOWA O PRACĘ”, „UMOWA CYWILNOPRAWNA”.
Data ..............................................
.....................................................
(podpis i pieczątka Wykonawcy)
Oświadczenia kandydata na asystenta rodziny
•
Oświadczam, że nie jestem i nie byłem/-am pozbawiony/-a władzy rodzicielskiej oraz moja
władza rodzicielska nie jest zawieszona ani ograniczona
…..................................................
czytelny podpis kandydata na asystenta
_________________________________________________________________________________
•
Oświadczam, że wypełniam obowiązek alimentacyjny który został na mnie nałożony na
podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd / oświadczam,
że nie został na mnie nałożony obowiązek alimentacyjny na podstawie tytułu wykonawczego
pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd.*
…........................................................
czytelny podpis kandydata na asystenta
* niepotrzebne skreślić
_________________________________________________________________________________
•
Oświadczam, że nie byłem/-am skazany/-a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo
lub umyślne przestępstwo skarbowe.
…........................................................
czytelny podpis kandydata na asystenta
….............................................................
miejscowość, data