STOWARZYSZENIA „NIEBIESKA LINIA”
Transkrypt
STOWARZYSZENIA „NIEBIESKA LINIA”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY STUDIUM INTERWENCJI I POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ PROGRAM DLA OSÓB PRACUJĄCYCH Z OSOBAMI STOSUJĄCYMI PRZEMOC STOWARZYSZENIA „NIEBIESKA LINIA” STUDIUM INTERWENCJI I POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ PROGRAM 1. DEKLARUJĘ CHĘĆ REALIZOWANIA SIIPP, W TERMINIE: DLA OSÓB PRACUJĄCYCH Z OSOBAMI STOSUJĄCYMI PRZEMOC SZKOLENIASTYCZEŃ 2. IMIĘ TERMIN : 2010 – MAJ 2010 I NAZWISKO ………………………………………….…………….. 3. DATA I MIEJSCE URODZENIA _ _-_ _-_ _ _ _ w …………………………… (dzień – miesiąc – rok) 4. ADRES DO KORESPONDENCJI (miejscowość) ……………………………………………………….... …………………………………………………………. __-___ 5. TELEFON ………………………………………. (0-_ _) _ _ _ - _ _ - _ _ KONTAKTOWY kom: 0 - _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ 6. ADRES E-MAIL 7. ZAWÓD 8. MIEJSCE ………….………………………………………………. ………….………………………………………………. ………………………………………………………….. PRACY ………………………………………………………….. 9. DOŚWIADCZENIE SZKOLENIOWE ……………………………………………..…………………….. ………………………………………………………..………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. 10. OCZEKIWANIA WOBEC SZKOLENIA ……………………………………………………..…………….. ……………………………………………..…………………….. ……………………………………………….………………….. ………………………………………….……………………….. ……………………………………….………………………….. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach szkoleniowych przez Stowarzyszenie „Niebieska Linia’ …………………………………. Data ………………………………….. podpis