Karta 07 Mężczyzna Kobieta Imię (imiona) Nazwisko Adres Nr

Karta 07
……………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………..
……………………………………………………………
(adres)
Nr dokumentu tożsamości ………………………………
(dot. osoby składającej dokumenty)
……………………………………
(wydany przez)
…………………………………
(wydany dnia)
PESEL..............................
Nr telefonu ………………
……………………………………
(imię i nazwisko )
………………………………………………………………
………………………………………………………………..
(adres)
Nr dokumentu tożsamości ……………………………………
(dot. osoby składającej dokumenty)
……………………………………
(wydany przez)
…………………………………
(wydany dnia)
PESEL................................
Nr telefonu ………………
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w:
……………………………………….......
Wnioskodawca 1
Mężczyzna
Imię (imiona)
Nazwisko
Adres
Nr dokumentu tożsamości
Wydany przez
Wydany dnia
Wnioskodawca2/Pełnomocnik
Kobieta
Adresy współmałżonków /nie wypełniać, jeśli podano wyżej/
- kobieta: ....................................................................................
- mężczyzna: ..............................................................................
Proszę o: przeniesienie do rejestru stanu cywilnego w drodze transkrypcji aktu małżeństwa
numer .................... na nazwiska
mąż ...........................................................................................................................
żona .........................................................................................................................
zawartego dnia................................................... miejscowości.............................................
kraj............................................... .
Oświadczam, że dotychczas nie dokonano transkrypcji ww. aktu małżeństwa w żadnym
urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski.
Oświadczam, że osoby, których dotyczy akt małżeństwa posiadają obywatelstwo:
mąż..............................
żona.............................
1. Odbioru dokumentów dokonam osobiście/pocztą* na
adres:...............................................................................
2. Pełnomocnik do
doręczeń:..............................................................zam................................................................
osobiście/pocztą*
Załączniki:
1. Oryginał odpisu aktu małżeństwa nr ........................................wraz z tłumaczeniem na język polski
2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej na kwotę ....................................................................................
3. Pełnomocnictwo z dnia ........................................................................................................................
4. Oświadczenie o wyborze nazwiska.
5. Inne ......................................................................................................................................................
Dodatkowe wyjaśnienia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wnioskodawca 1
..........................
/Podpis/
*Właściwe podkreślić
Wnioskodawca 2
..........................
/Podpis/
Pełnomocnik
.......................
/Podpis/
Uwaga!
Jeżeli zagraniczny dokument stanu cywilnego potwierdzający zawarcie małżeństwa nie
zawiera zapisu o oświadczeniu małżonków w sprawie swojego nazwiska noszonego po
zawarciu małżeństwa oraz nazwiska dzieci zrodzonych z tego małżeństwa, małżonkowie
powinni do niniejszego wniosku załączyć wypełniony przez siebie druk.
Mężczyzna
Kobieta
Imię (imiona)
Nazwisko
Adres
Nr dokumentu tożsamości
Wydany przez
Wydany dnia
OŚWIADCZENIE
Łuków, dnia ............................. roku
Nazwiska noszone po zawarciu związku małżeńskiego:
Mężczyzna: ....................................................................
Kobieta: .........................................................................
Dzieci: ...........................................................................
Podpis mężczyzny:
...........................................
Podpis kobiety:
……….................................