Microsoft Word Viewer

.................................................
Krzanowice, dnia ............................................
(nazwisko i imię)
............................................................
(ulica, nr domu)
...........................................................
(miejscowość)
KIEROWNIK
URZĘDU STANU CYWILNEGO
W KRZANOWICACH
...................................................
( nr telefonu)
PODANIE
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O ZDOLNOŚCI PRAWNEJ
DO ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA ZA GRANICĄ
Zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 29.09.1986r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz.U. Nr 36,
poz. 180 ze zm.), ja niżej podpisany(a) ......................................................................................
zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenie o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa
za granicą z Panią/Panem ..........................................................................................,
posiadającym obywatelstwo ......................................................................................
.........................................
(podpis)
Do podania dołączam:
1.zapewnienie o braku okoliczności wyłączających
zawarcie małżeństwa złożone przed Kierownikiem
USC w Krzanowicach dnia ..... ...............................
2.paszport ........................................................
wydany przez ...............................................
ważny do dnia .........................................................
Opłata skarbowa:
− wydanie zaświadczenia - 38zł.,płatne przy składaniu podania
POTWIERDZAM ODBIÓR ZAŚWIADCZENIA:
...............................................................
(data)
..............................................................
(imię i nazwisko)
DANE
WNIOSKODAWCA
OSOBA, Z KTÓRĄ
ZAWARTE MA
ZOSTAĆ
MAŁŻEŃSTWO ZA
GRANICĄ
1. NAZWISKA, IMIONA
OBECNIE
PRZYSŁUGUJĄCE
2.NAZWISKA RODOWE
(GDY ULEGŁY ZMIANIE
NA SKUTEK UPRZEDNIO
ZAWARTEGO
MAŁŻEŃSTWA LUB W
TRYBIE ADMINISTRAC.)
3.DATA I MIEJSCE
URODZENIA
4.IMIONA, NAZWISKA
RODZICÓW ORAZ
RODOWE NAZWISKO
MATKI
5.STAN CYWILNY
(KAWALER, PANNA,
WDOWA, WDOWIEC,
ROZWIEDZIONY/A)
6.MIEJSCE
ZAMIESZKANIA
(DOKŁADNY ADRES)
7.SERIA, NR DOWODU,
DATA, MIEJSCE
WYSTAWIENIA – DLA
OBYWATELA POLSKIEGO
.............................................
(podpis)