Wniosek o wpisanie do polskiej księgi stanu cywilnego

1. ........................................................................
.....................................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy)
......................dnia ..............
(miejscowość )
....................................................
....................................................
(adres zamieszkania za granicą )
...................................................
(adres zamieszkania w Polsce )
KIEROWNIK
Urzędu Stanu Cywilnego w Wadowicach Górnych
WNIOSEK
o wpisanie do polskiej księgi stanu cywilnego zagranicznego aktu
małżeństwa .
Proszę o rejestrację treść załączonego aktu małżeństwa Pana / Pani ;
.................................................................................................................................
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w ........................................
(miasto i kraj )
Małżeństwo zostało zarejestrowane w ; .................................................................
( miasto i urząd )
I Dane dotyczące zawarcia małżeństwa ;
1. data zawarcia małżeństwa ; ................................................................................
2. miejsce zawarcia małżeństwa ; ...........................................................................
II Dane dotyczące osób zawierających małżeństwa ;
mężczyzna
kobieta
1. nazwisko w chwili
zawarcia małżeństwa; .........................................................................................
2. imię (imiona ) ; ...................................................................................................
3. nazwisko rodowe ; ..............................................................................................
4. stan cywilny ; ......................................................................................................
5. data urodzenia ; ..................................................................................................
6. miejsce urodzenia ; .............................................................................................
7. miejsce zamieszkania ; ......................................................................................
III Dane dotyczące rodziców osób zawierających małżeństwo
mężczyzna
kobieta
8. nazwisko rodowe ojca ; ......................................................................................
9.imię imiona (ojca); ..............................................................................................
10. nazwisko rodowe matki ; ..................................................................................
11.imię (imiona ) matki ; ........................................................................................
IV Nazwisko noszone po zawarciu małżeństwa :
12. mężczyzna ; .........................................................
13. kobieta ; ...............................................................
14. dzieci ; .................................................................
Oświadczam , że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu
cywilnego na terenie Polski .
Do wniosku załączam następujące dokumenty ;
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
/ podpis wnioskodawcy /