MAŁŻEŃSTWO Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Ciechanowie

Załącznik nr 2 do procedury USC.K9-F2
MAŁŻEŃSTWO
Wnioskodawca 1
Wnioskodawca 2/Pełnomocnik
Nazwisko
Imię
Adres
Numer PESEL
Dow.osob./pasz.
nr
wydany przez
wydany dnia
Tel. kontaktowy
- ostatnie miejsce zamieszkania Wnioskodawcy w Polsce: ...................................................................................................................................... (wykreślić, jeśli podano wyżej)
- adres współmałżonka Wnioskodawcy w Polsce: .................................................................................................................................................... (wykreślić, jeśli podano wyżej)
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Ciechanowie
Proszę o:
wpisanie do polskich ksiąg stanu cywilnego aktu małżeństwa numer/ozn. ……………………………………………………..
• na nazwiska:
mąż ...........................................................................................................................
żona ..........................................................................................................................
• zawartego dnia...............................................................w miejscowości ……..........................................................................
kraj....................................................................................
Oświadczam, że dotychczas nie dokonywano wpisu w/w aktu małżeństwa w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie Polski.
Oświadczam, że osoby, których dotyczy akt małżeństwa posiada obywatelstwo:
−
mąż ..............................................................
−
żona ..............................................................
Wnioskuję/my o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej (zgodnie z art. 104 ust.7
ustawy prawa o aktach stanu cywilnego- Dz.U z 2014r. poz.1741 z późn.zm)*.
Odbioru dokumentów dokonam osobiście/pocztą* na adres:..............................................................................................................................
Pełnomocnik do doręczeń:..............................................................zam................................................................
Załączniki:
1. Oryginał odpisu aktu małżeństwa nr ................................................................ wraz z oryginalnym tłumaczeniem na język polski,
który nie podlega zwrotowi.
2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej na kwotę ...............................................................................................
3. Pełnomocnictwo z dnia .................................................................................................................................
4. Oświadczenie o wyborze nazwiska.
5. Inne ......................................................................................................................................................................................................
Wnioskodawca 1
Wnioskodawca 2
Pełnomocnik
..............................
..............................
...........................
Data wpływu: …………………………………….
Przyjął: …………………………………………….
Znak sprawy: USC.5353. …..……/…………….
str. 1
Uwaga!
Jeżeli zagraniczny dokument stanu cywilnego potwierdzający zawarcie małżeństwa nie zawiera zapisu o oświadczeniu małżonków
w sprawie swojego nazwiska noszonego po zawarciu małżeństwa oraz nazwiska dzieci zrodzonych z tego małżeństwa, małżonkowie
powinni do niniejszego wniosku załączyć wypełniony przez siebie druk – oświadczenie o wyborze nazwisk USC.K9-F5
Przypiski: ………….....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
str. 2