formularz sprawdzający Dkw220_60_15

Znak sprawy D/Kw – 220/60/15
Formularz pomocniczy
Załącznik nr 6 do SIWZ
Formularz pomocniczy (nie załączać do oferty)
Sprawdzenie kompletności wpisów w formularzu ofertowym
Po wypełnieniu oferty wskazane jest skontrolowanie kompletności
wypełnionych pól formularza ofertowego poprzez ich odhaczenie na
formularzu pomocniczym.
Dane wykonawcy
1A. (pieczątka firmowa oferenta)
1B. Nazwa
2. Adres
3. Kod
4. Miejscowość
5. Województwo
6. NIP
7. REGON
8. Telefon
9. Faks w przypadku nie posiadania urządzenia wskazane jest opisać ″brak″ lub ″----------″
10. Adres poczty elektronicznej (wskazane jest posiadanie adresu e-mail w celu umożliwienia szybszego porozumiewania się
stron) w przypadku nie posiadania urządzenia wskazane jest opisać ″brak″ lub ″----------″
11. Numer Pesel (numer Pesel wypełniany w przypadku prowadzenia przez Wykonawcę jednoosobowej działalności
gospodarczej . Wypełniany również w przypadku zatrudniania pracowników)
12. Osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu firmy, zgodnie z zasadami reprezentacji określonymi w dokumencie
rejestrowym (W przypadku jednoosobowej działalności gospodarczej lub prowadzenia gospodarstwa rolnego jest to
właściciel i ewentualnie osoba, której udzielono pełnomocnictwa. W przypadku wskazania pełnomocnika należy
załączyć pełnomocnictwo lub kopię pełnomocnictwa potwierdzoną za zgodność z oryginałem)
13 Oferta cenowa - warzywa
Ceny obliczamy zgodnie ze sposobem podanym w SIWZ. Wskazane jest kilkukrotne przeliczenie poprawności wyliczeń.
14. Cena oferty
15. Cena oferty słownie
16. Informacja o podwykonawcach: Zamówienie realizujemy w całości bez udziału podwykonawców lub
17. Zamierzamy powierzyć podwykonawcą realizację następujących części zamówienia
18. (miejscowość)
19. dnia
20. (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy)
21 Oferta cenowa - przyprawy
Ceny obliczamy zgodnie ze sposobem podanym w SIWZ. Wskazane jest kilkukrotne przeliczenie poprawności wyliczeń.
22. Cena oferty
23. Cena oferty słownie
24. Informacja o podwykonawcach: Zamówienie realizujemy w całości bez udziału podwykonawców lub
25. Zamierzamy powierzyć podwykonawcą realizację następujących części zamówienia
26. (miejscowość)
27. dnia
28. (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy)
Sprawdzenie kompletności oświadczeń i dokumentów
Przed złożeniem oferty wskazane jest sprawdzić kompletność wymaganych
dokumentów
1. Załącznik nr 3 – Kompletnie wypełnione oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego na podstawie art. 22 ust. 1 oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 Prawa
zamówień publicznych
2. Aktualny odpisu z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wystawione nie wcześniej
niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
3. Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem
podatków, lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności
lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu – wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem
terminu składania ofert
4. Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że
uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości
wykonania decyzji właściwego organu – wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert
5. Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4–8 ustawy, wystawionej nie
wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert
6. Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy, wystawionej nie wcześniej
niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert
7. Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 10 i 11 ustawy, wystawionej nie
wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
8. Załącznik nr 4 – Kompletnie wypełnione oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej
9.aktualną decyzję wydaną przez właściwy Państwowy Inspektorat Sanitarny potwierdzającą spełnianie wymagań koniecznych do zapewnienia
higieny w procesie produkcji lub obrocie artykułami, których dotyczy niniejsze postępowanie (jeśli wymagana)
10. Załącznik nr 2 lub dokument zawierający wszystkie określone w nim informacje – Formularz ofertowy
Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast
dokumentów, o których mowa:
a) w punkcie 2,3,4,6 składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania
potwierdzające odpowiednio, że:
- nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości (nie starszy niż 6 miesięcy)
- nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem
zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu
(nie starszy niż 3 miesiące)
- nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie (nie starszy niż 6 miesięcy)
b) w punkcie 5, 7 - składa zaświadczenie właściwego organu sadowego lub administracyjnego miejsca zamieszkania albo zamieszkania
osoby, której dokumenty dotyczą, w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4–8,10 i 11 ustawy (nie starszy niż 6 miesięcy)