Wniosek o wydanie legitymacji
Transkrypt
Wniosek o wydanie legitymacji
Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej Imię i nazwisko .................................................... miejscowość i data ................................................................................................................................. Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................................... Nr i seria dowodu osobistego .................................................................................................................... PESEL ....................................................................................................................................................... Adres zamieszkania ................................................................................................................................ Nr telefonu: .................................... Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Bydgoszczy ul. Toruńska 272, 85-831 Bydgoszcz Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie: orzeczenia o stopniu niepełnosprawności z dnia ............................., wydanego na okres .................................. przez Powiatowy / Wojewódzki* Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ...................................................................................................................... Oświadczam, że: Legitymacja poprzednio wydana straciła ważność* - uległa zniszczeniu* - została mi skradziona* Do wniosku należy dołączyć: - kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu), - 2 aktualne zdjęcia (o wymiarach 35 mm x 45 mm). Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie moich danych osobowych w celach złożonego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. ( Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.). ...................................................... podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić Wnioskuje o wpisanie niepełnosprawnej. ................................ data symbolu przyczyny niepełnosprawności w legitymacji osoby ........................................................ podpis wnioskodawcy INFORMACJA Istnieje możliwość pisemnego upoważnienia innej osoby do odbioru legitymacji. Osoba upoważniona winna okazać swój dokument tożsamości oraz osoby niepełnosprawnej. Istnieje możliwość wysłania legitymacji osoby niepełnosprawnej pocztą. W tym przypadku do wniosku o wydanie legitymacji należy dołączyć również kserokopię dowodu osobistego (stron zawierających zdjęcie, numer dowodu i adres zamieszkania osoby ubiegającej się o legitymację).