OŚWIADCZENIE DO CELÓW OPODATKOWANIA PODATKIEM

OŚWIADCZENIE DO CELÓW OPODATKOWANIA PODATKIEM DOCHODOWYM
ORAZ SPORZĄDZANIA ZGŁOSZEŃ DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
PESEL……………………………………………………………
tel kontaktowy: …………………………………………..
NIP……………………………………………………………….
Nazwisko i imiona…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko rodowe……………………………………………………………Obywatelstwo……………………………………..........
Imiona rodziców…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………….….….…………..
Mam/nie mam* orzeczony stopień niepełnosprawności (jaki?)..……………………………………………………….
(lekki, umiarkowany, znaczny)
Adres zameldowania: Województwo: ……………………………………… Powiat: ………………………………………….…
Gmina: ………………………………….. Kod pocztowy: ………………………., Miejscowość: ………………………………..…
Ulica: ……………………………………… Nr…………. Urząd Skarbowy:…………….………………………………………………….
Oświadczam, że:
1. Jestem/nie jestem* zatrudniony na podstawie umowy o pracę/umowy zlecenie* u innego
pracodawcy, ubezpieczony w KRUS i osiągam/nie osiągam* wynagrodzenie wyższe niż
minimalne określone przez M.P.I.P.S. 1 680.00zł brutto miesięcznie.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa zakładu pracy, adres, wymiar czasu pracy)
2. Pobieram emeryturę/rentę* (podać numer)……………………………………………………………………………
3. Prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą.
4. Mam/nie mam* udzielony urlop wychowawczy u innego pracodawcy
5. Jestem/nie jestem* zarejestrowany w Urzędzie Pracy jako bezrobotny
(podać miasto siedziby PUP)…………………………………………………………………………………………………….
6. Jestem/nie jestem* uczniem/studentem*…………………………………………………………………………......
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(podać nazwę uczelni, rodzaj studiów, ukończony semestr i numer legitymacji)**
7. Nie mam przeciwwskazań do wykonywania umowy o pracę lub umowy zlecenia lub umowy
o dzieło.
8. Wnioskuję o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe:  TAK  NIE
(dotyczy umowy zlecenie)
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania zleceniodawcy/zamawiającego o wszelkich
zmianach w treści niniejszego oświadczenia.
Data i podpis składającego oświadczenie…………………………………………………………………………………………
*) Niepotrzebne skreślić
**) należy szczegółowo określić czy studia pierwszego stopnia (licencjackie, lub inżynierskie, czy
drugiego stopnia (magisterskie), czy jednolite magisterskie. Osoby, które uzyskały licencjat, a nie
rozpoczęły drugiego stopnia studiów nie są studentami dla celów zwolnienia ze składek ZUS.
www.biuro-malbork.pl