OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA (umowa

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA
(umowa agencyjna, umowa zlecenie, umowa zlecenie, umowa o dzieło albo w okresie
członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych)
Ja………………………………………………………………………zam. w Suwałkach przy
ul................................................................ zatrudniony/a od..........................w ………………
…………………………………………………………………………………………………...
w wymiarze czasu pracy………………………w miesiącu ……………………………..20…..
uzyskałem/am :
1. Przychód w kwocie…………………zł pomniejszony o:
1) zaliczkę na podatek………………………………………………………..zł
2) składkę na ubezpieczenie zdrowotne………………………………………zł
3) składkę na ubezpieczenie społeczne………………………………………..zł
4) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób…………………….zł
2. Kwota dochodu wynosi ..…………………………………………………........zł
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(klauzula o odpowiedzialności karnej)
…………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………….
(podpis osoby składającej oświadczenie)