Wniosek o pg oddzial - Ecus 18 03-16

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI GOTÓWKOWEJ
INFORMACJA O POŻYCZCE
JAK DOWIEDZIAŁAŚ/ŁEŚ SIĘ O NASZEJ POŻYCZCE .........................................................................................................................................................................
PRZEZNACZENIE POŻYCZKI ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ POŻYCZKI NETTO ................................................................... ZŁ FORMA WYPŁATY POŻYCZKI ............................................................................
WNIOSKOWANY OKRES SPŁATY
9
12
18
24
36
48
60
72
84
MIESIĘCY
ŹRÓDŁO POCHODZENIA ŚRODKÓW PRZEZNACZONYCH NA SPŁATĘ RAT POŻYCZKI .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PIERWSZY WNIOSKODAWCA – DANE PODSTAWOWE
DRUGI WNIOSKODAWCA – DANE PODSTAWOWE
IMIĘ .............................................................................................................................................................................................................................................
IMIĘ .............................................................................................................................................................................................................................................
NAZWISKO ................................................................................................................................................................................................................................
NAZWISKO ................................................................................................................................................................................................................................
MIEJSCE URODZENIA.............................................................. DATA URODZENIA DZIEŃ........... MIESIĄC............................... ROK..........................
MIEJSCE URODZENIA.............................................................. DATA URODZENIA DZIEŃ........... MIESIĄC............................... ROK..........................
PESEL ............................................................................................
PESEL ............................................................................................
DOWÓD OSOBISTY/KARTA POBYTU: ............................................................................................................ DATA WAŻNOŚCI: ...................................
DOWÓD OSOBISTY/KARTA POBYTU: ............................................................................................................ DATA WAŻNOŚCI: ...................................
PASZPORT: ........................................................................................................................................................... DATA WAŻNOŚCI: ...................................
PASZPORT: ........................................................................................................................................................... DATA WAŻNOŚCI: ...................................
STAN CYWILNY WOLNY/WOLNA
STAN CYWILNY WOLNY/WOLNA
ŻONATY/ZAMĘŻNA
SEPARACJA/ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA
ŻONATY/ZAMĘŻNA
SEPARACJA/ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA
NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI/HASŁO .....................................................................................................................................................................
NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI/HASŁO .....................................................................................................................................................................
WYKSZTAŁCENIEPODSTAWOWE
ZAWODOWE/ŚREDNIE BEZ MATURY
ŚREDNIE
WYKSZTAŁCENIEPODSTAWOWE
ZAWODOWE/ŚREDNIE BEZ MATURY
ŚREDNIE
WYŻSZE- LICENCJAT
WYŻSZE-MAGISTER
WYŻSZE- LICENCJAT
WYŻSZE-MAGISTER
LICZBA OSÓB W GOSPODARSTWIE DOMOWYM
LICZBA OSÓB W GOSPODARSTWIE DOMOWYM
RELACJA Z PIERWSZYM WNIOSKODAWCĄ .....................................................................................................................................................................
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
ULICA/NUMER.....................................................................................................................................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ................................................................................................................................................. KOD........................................................................
ADRES AKTUALNEGO ZAMIESZKANIA (adres dostarczania korespondencji, wypełnić, jeśli inny niż zameldowania)
ULICA/NUMER.....................................................................................................................................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ................................................................................................................................................. KOD........................................................................
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
ULICA/NUMER.....................................................................................................................................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ................................................................................................................................................. KOD........................................................................
ADRES AKTUALNEGO ZAMIESZKANIA (adres dostarczania korespondencji, wypełnić, jeśli inny niż zameldowania)
ULICA/NUMER.....................................................................................................................................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ................................................................................................................................................. KOD........................................................................
TYP MIESZKANIA
DOM
MIESZKANIE
TYP MIESZKANIA
JEST TO LOKAL WŁASNY
WYNAJĘTY
SŁUŻBOWY
DOM
JEST TO LOKAL AKADEMIK/HOTEL ROBOTNICZY
MIESZKANIE
TEŚCIÓW/RODZICÓW
WŁASNY
WYNAJĘTY
SŁUŻBOWY
TEŚCIÓW/RODZICÓW
INNY (komunalne, spółdzielcze, socjalne gminne, kwaterunkowe)
AKADEMIK/HOTEL ROBOTNICZY
INNY (komunalne, spółdzielcze, socjalne gminne, kwaterunkowe)
NR TELEFONU DOMOWEGO ..............................................................................................................................................................................
NR TELEFONU DOMOWEGO ..............................................................................................................................................................................
OKRES ZAMIESZKANIA POD OBECNYM ADRESEM – LATA
MIESIĄCE
OKRES ZAMIESZKANIA POD OBECNYM ADRESEM – LATA
GŁÓWNY NR TELEFONU KOMÓRKOWEGO...................................................................................................................................................................
GŁÓWNY ADRES E-MAIL..............................................................................................................................................................................................
MIESIĄCE
GŁÓWNY NR TELEFONU KOMÓRKOWEGO...................................................................................................................................................................
GŁÓWNY ADRES E-MAIL..............................................................................................................................................................................................
STATUS DEWIZOWY POŻYCZKOBIORCY, zgodnie z ustawą
z dnia 27 lipca 2002 r. Prawo Dewizowe (Dz.U. Nr 141, poz. 1178 z późn. zm.) REZYDENT/NIEREZYDENT ............................................................
STATUS DEWIZOWY POŻYCZKOBIORCY, zgodnie z ustawą
z dnia 27 lipca 2002 r. Prawo Dewizowe (Dz.U. Nr 141, poz. 1178 z późn. zm.) REZYDENT/NIEREZYDENT ............................................................
KRAJ STAŁEGO POBYTU .............................................................................................................................................................................................
KRAJ STAŁEGO POBYTU .............................................................................................................................................................................................
PIERWSZY WNIOSKODAWCA – DANE O PRACY I DANE FINANSOWE
DRUGI WNIOSKODAWCA – DANE O PRACY I DANE FINANSOWE
SPOSÓB UZYSKIWANIA DOCHODÓW: UMOWA CYWILNO-PRAWNA
SPOSÓB UZYSKIWANIA DOCHODÓW: UMOWA CYWILNO-PRAWNA
EMERYTURA/ZASIŁEK PRZEDEMERYTALNY
NIE PRACUJĄCY
RENTA
UMOWA O PRACĘ
DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA
EMERYTURA/ZASIŁEK PRZEDEMERYTALNY
NIE PRACUJĄCY
RENTA
DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA
UMOWA/RENTA NA CZAS NIEOKREŚLONY
OKREŚLONY
DO ...............................................................................
UMOWA/RENTA NA CZAS NIEOKREŚLONY
OKREŚLONY
DO ...............................................................................
NAZWA ZAKŁADU PRACY....................................................................................................................................................................................
NAZWA ZAKŁADU PRACY ...................................................................................................................................................................................
ULICA/NR..................................................................................................................................................................................................................
ULICA/NR .................................................................................................................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ................................................................................................................................................ KOD.........................................................................
MIEJSCOWOŚĆ................................................................................................................................................ KOD.........................................................................
TELEFON STACJONARNY ....................................................................................................................................................................................
TELEFON STACJONARNY ....................................................................................................................................................................................
STAŻ PRACY W OBECNEJ FIRMIE: LATA .................................................... MIES..............................................................................................
STAŻ PRACY W OBECNEJ FIRMIE: LATA .................................................... MIES..............................................................................................
SEKTOR ZATRUDNIENIA
SEKTOR ZATRUDNIENIA
ADMINISTRACJA
BUDOWNICTWO
BANKOWOŚĆ/FINANSE
ADMINISTRACJA
SZKOLNICTWO
SŁUŻBA ZDROWIA
BUDOWNICTWO
SZKOLNICTWO
OBRÓT NIERUCHOMOŚCIAMI
PRZEMYSŁ
RESTAURACJE
OBRÓT NIERUCHOMOŚCIAMI
PRZEMYSŁ
RESTAURACJE
ROZRYWKA
BIURA PODRÓŻY/HOTELE
UBEZPIECZENIA
ROZRYWKA
BIURA PODRÓŻY/HOTELE
UBEZPIECZENIA
USŁUGI/HANDEL
TRANSPORT
SŁUŻBY MUNDUROWE
USŁUGI/HANDEL
TRANSPORT
SŁUŻBY MUNDUROWE
ŁOWIECTWO I LEŚNICTWO
RYBOŁÓWSTWO
GÓRNICTWO
ŁOWIECTWO I LEŚNICTWO
RYBOŁÓWSTWO
GÓRNICTWO
W
YTWARZANIE I ZAOPATRYWANIE W ENERGIĘ ELEKTRYCZNĄ, GAZ, WODĘ
INNE (EMERYT/RENCISTA)
W
YTWARZANIE I ZAOPATRYWANIE W ENERGIĘ ELEKTRYCZNĄ, GAZ, WODĘ
INNE (EMERYT/RENCISTA)
MOTORYZACJA
ZAWÓD WYKONYWANY .........................................................................................................................................................................................
MOTORYZACJA
BANKOWOŚĆ/FINANSE
SŁUŻBA ZDROWIA
ZAWÓD WYKONYWANY .........................................................................................................................................................................................
DOCHÓD MIESIĘCZNY BRUTTO/ NETTO (ŚREDNIA ZA OST. 3 MIES.) ...........................................................................................................
DOCHÓD MIESIĘCZNY BRUTTO/ NETTO (ŚREDNIA ZA OST. 3 MIES.) ...........................................................................................................
WALUTA DOCHODU .................................................................................................................................................................................................
WALUTA DOCHODU .................................................................................................................................................................................................
CAŁKOWITY STAŻ PRACY: LATA ............................................................................... MIES. ..............................................................................
CAŁKOWITY STAŻ PRACY: LATA ............................................................................... MIES. ..............................................................................
WNIOSKI W TOKU O KREDYTY, POŻYCZKI,
KARTY KREDYTOWE LUB DEBET W KONCIE – MIESIĘCZNE OBCIĄŻENIA ...............................................................................................................
WNIOSKI W TOKU O KREDYTY, POŻYCZKI,
KARTY KREDYTOWE LUB DEBET W KONCIE – MIESIĘCZNE OBCIĄŻENIA ...............................................................................................................
POZABANKOWE ZOBOWIĄZANIA KREDYTOWE – MIESIĘCZNE OBCIĄŻENIA ........................................................................................................
POZABANKOWE ZOBOWIĄZANIA KREDYTOWE – MIESIĘCZNE OBCIĄŻENIA ........................................................................................................
MIESIĘCZNE ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE ...........................................................................................................................................................................
MIESIĘCZNE ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE ...........................................................................................................................................................................
MIESIĘCZNE WYDATKI NA UTRZYMANIE ...............................................................................................................................................................................
MIESIĘCZNE WYDATKI NA UTRZYMANIE ...............................................................................................................................................................................
Bank Handlowy w Warszawie SA z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany w rejestrze przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod nr KRS 000 000 1538; NIP 526-030-02-91; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych, kapitał został w pełni opłacony.
03/2016
UMOWA O PRACĘ
SPOSÓB SPŁATY POŻYCZKI
SPOSÓB SPŁATY POŻYCZKI: POLECENIE ZAPŁATY Z INNEGO BANKU
WPŁATA NA POCZCIE/W BANKU
ODDZIAŁ BANKU
AUTOMATYCZNA SPŁATA Z MOJEGO/NASZEGO KONTA OSOBISTEGO CITIBANK PLN
STAŁE ZLECENIE
POSIADACZ/POSIADACZE KONTA CITIBANK.................................................................................................................................................. NR KONTA..............................................................................................................................................................................................................
WYBÓR AUTOMATYCZNEJ SPŁATY Z KONTA OSOBISTEGO CITIBANK STANOWI MOJE/NASZE UPOWAŻNIENIE DLA BANKU DO OBCIAŻANIA KONTA WSKAZANEGO POWYŻEJ KWOTAMI WYNIKAJĄCYMI Z UMOWY POŻYCZKI GOTÓWKOWEJ.
ODWOŁANIE UPOWAŻNIENIA WYMAGA FORMY PISEMNEJ POD RYGOREM NIEWAŻNOŚCI.
DOSTARCZONE DOKUMENTY
WSZYSCY WNIOSKODAWCY
ZATRUDNIENI NA UMOWĘ O PRACĘ
PROWADZĄCY DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
EMERYCI
RENCIŚCI
DOWÓD OSOBISTY
AŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
Z
I WYSOKOŚCI DOCHODÓW
(ORYGINAŁ)
WPIS DO EWIDENCJI (POŚWIADCZONA KOPIA)
ECYZJA O PRZYZNANIU LUB WALORYZACJI
D
ŚWIADCZENIA EMERYTALNEGO
STATNI ODCINEK PRZEKAZU RENTY
O
LUB WYCIĄG POTWIERDZAJĄCY WPŁYW
Z TYTUŁU RENTY
RACHUNEK ZA MEDIA
YCIĄG Z RACHUNKU BANKOWEGO
W
(OPCJA)
ONCESJA LUB STOSOWNE ZEZWOLENIE NA
K
PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI (POŚWIADCZONA
KOPIA)
STATNI ODCINEK PRZEKAZU EMERYTURY
O
LUB WYCIĄG POTWIERDZAJĄCY WPŁYW
Z TYTUŁU EMERYTURY
ECYZJA O PRZYZNANIU ŚWIADCZENIA
D
RENTOWEGO
INNE
INNE
AŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO
Z
O WYSOKOŚCI DOCHODU ZA 3 MIESIĄCE (ORYGINAŁ)
LUB STOSOWNY PIT Z DOWODEM WPŁATY PODATKU
DOCHODOWEGO (ORYGINAŁ)
AŚWIADCZENIE O ZASIŁKU
Z
PRZEDEMERYTALNYM
ECYZJA O WALORYZACJI RENTY
D
(OPCJA)
OŚWIADCZENIA PIERWSZEGO WNIOSKODAWCY (WPISZ ZNAK „X” DO WYBRANEGO POLA)
1.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku, w tym adres korespondencyjny, główny telefon komórkowy oraz główny adres e-mail, są zgodne z prawda, aktualne i obowiązujące
dla celów związanych z rozpatrzeniem niniejszego Wniosku i realizacja Umowy/Umów zawartej/zawartych na podstawie tego Wniosku, jak również umów zawartych w przeszłości
z Bankiem.
2.Wyrażam zgodę i upoważniam Bank Handlowy w Warszawie SA, z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 16, 00–923 Warszawa, (dalej Bank), do przetwarzania moich danych
osobowych w zagranicznych centrach i ośrodkach obliczeniowych grupy kapitałowej Citigroup Inc., której Bank jest członkiem, w celu zrealizowania zleconych przeze mnie usług
i transakcji dokonywanych za pomocą systemów informatycznych należących do Citigroup Inc. Powyższa zgoda obejmuje przekazywanie moich danych osobowych poza Europejski
Obszar Gospodarczy do państw, których prawodawstwo może nie zapewniać ochrony danych równorzędnej gwarancjom, jakie obowiązują na terytorium Polski. Bank sprawuje nadzór
nad podmiotami, którym powierzył przetwarzanie danych w zakresie niezbędnym do zachowania tajemnicy bankowej i ochrony danych osobowych.
3.Wyrażam zgodę i upoważniam Bank do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie informacji zawartych w niniejszym wniosku i załączonych do niego dokumentach oraz do kontaktu
z pracodawcą w celu potwierdzenia zatrudnienia lub informacji zawartych w zaświadczeniu o dochodach.
4.
Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych w celu informowania mnie o produktach i usługach oferowanych przez
podmioty współpracujące z Bankiem w trakcie trwania Umowy, a w przypadku niezawarcia Umowy albo po jej rozwiązaniu, wygaśnięciu lub odstąpieniu od niej, o produktach Banku
i w/w podmiotów, za wyjątkiem informowania drogą elektroniczną opisaną w pkt. 5.
5.Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody
na otrzymywanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji dotyczących prowadzonych dla
mnie przez Bank rachunków oraz informacji handlowych w rozumieniu ustawy z 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz. 1204 z 2002
r.) dotyczących produktów i usług oferowanych przez Bank oraz przez podmioty współpracujące z Bankiem w trakcie trwania Umowy, w przypadku jej niezawarcia, albo
po jej rozwiązaniu, wygaśnięciu lub odstąpieniu od niej.
6.Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na wystąpienie przez Bank, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiazań
(na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych [Dz. U. nr 81 z 2010 r., poz. 530]).
7.Ja, niżej podpisany (a) wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank oraz instytucje utworzone na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe w tym
Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu moich zobowiązań wynikających z Umowy
oraz innych umów zawartych z Bankiem, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego. Udzielona przeze mnie zgoda obejmuje również prawo do przetwarzania
przez Bank i instytucje utworzone na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe w tym Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie danych dotyczących wszystkich
moich zobowiązań po ich wygaśnięciu oraz zobowiązań wygasłych na dzień niniejszego oświadczenia wobec Banku, innych banków i instytucji upoważnionych do udzielania kredytów,
w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego. Potwierdzam, iż zostałem (am) poinformowany (a), że powyższa zgoda może być w każdym czasie odwołana.
8.Potwierdzam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz do niewyrażenia lub cofnięcia zgody w celu określonym w pkt. 2, 4,
5, 6 i 7.
9.Przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że zostałem poinformowany, iż Bank przekazuje, w przypadkach określonych w ustawie Prawo bankowe dane osobowe Klientów do Bankowego
Rejestru i BIK oraz, za ich pośrednictwem, do instytucji finansowych będących podmiotami zależnymi od banków w związku ze złożonym wnioskiem oraz zobowiązaniami powstałymi
z tytułu umów zawartych z Bankiem. Dane te będą przetwarzane przez wyżej wymienione podmioty przez 5 lat od wygaśnięcia zobowiązania, w przypadku kiedy zwłoka w spłacie
świadczenia wynikajacego z umowy wyniesie powyżej 60 dni i jeżeli Bank poinformuje o zamiarze udostępnienia danych.
10.Zostałem poinformowany i wyrażam zgodę na to, że Bank nie zwraca dostarczonych przez Wnioskodawcę dokumentów oraz może zażądać przedłożenia innych dokumentów
niezbędnych do oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy.
/ TAK składałem/am
/ TAK, było
/ TAK, jest
11.
Czy składał/a Pan/Pani wniosek o ogłoszenie upadłości lub została wobec Pana/Pani ogłoszona upadłość? Oświadczam, że: NIE
prowadzone wobec mnie postępowanie upadłościowe . Postanowienie o ogłoszeniu upadłości z roku ___________ Postępowanie zostało zakończone w roku ___________ Jednocześnie
zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Banku, w przypadku złożenia wniosku o upadłość oraz o ogłoszeniu wobec mnie upadłości.
DATA
/
/
MIEJSCE
Bank Handlowy w Warszawie SA z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany w rejestrze przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod nr KRS 000 000 1538; NIP 526-030-02-91; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych, kapitał został w pełni opłacony.
03/2016
podpis pierwszego Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIA DRUGIEGO WNIOSKODAWCY (WPISZ ZNAK „X” DO WYBRANEGO POLA)
1.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku, w tym adres korespondencyjny, główny telefon komórkowy oraz główny adres e-mail, są zgodne z prawda, aktualne i obowiązujące
dla celów związanych z rozpatrzeniem niniejszego Wniosku i realizacja Umowy/Umów zawartej/zawartych na podstawie tego Wniosku, jak również umów zawartych w przeszłości
z Bankiem.
2.Wyrażam zgodę i upoważniam Bank Handlowy w Warszawie SA, z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 16, 00–923 Warszawa, (dalej Bank), do przetwarzania moich danych
osobowych w zagranicznych centrach i ośrodkach obliczeniowych grupy kapitałowej Citigroup Inc., której Bank jest członkiem, w celu zrealizowania zleconych przeze mnie usług
i transakcji dokonywanych za pomocą systemów informatycznych należących do Citigroup Inc. Powyższa zgoda obejmuje przekazywanie moich danych osobowych poza Europejski
Obszar Gospodarczy do państw, których prawodawstwo może nie zapewniać ochrony danych równorzędnej gwarancjom, jakie obowiązują na terytorium Polski. Bank sprawuje nadzór
nad podmiotami, którym powierzył przetwarzanie danych w zakresie niezbędnym do zachowania tajemnicy bankowej i ochrony danych osobowych.
3.Wyrażam zgodę i upoważniam Bank do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie informacji zawartych w niniejszym wniosku i załączonych do niego dokumentach oraz do kontaktu
z pracodawcą w celu potwierdzenia zatrudnienia lub informacji zawartych w zaświadczeniu o dochodach.
4.
Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych w celu informowania mnie o produktach i usługach oferowanych przez
podmioty współpracujące z Bankiem w trakcie trwania Umowy, a w przypadku niezawarcia Umowy albo po jej rozwiązaniu, wygaśnięciu lub odstąpieniu od niej, o produktach Banku
i w/w podmiotów, za wyjątkiem informowania drogą elektroniczną opisaną w pkt. 5.
5.Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody
na otrzymywanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji dotyczących prowadzonych dla
mnie przez Bank rachunków oraz informacji handlowych w rozumieniu ustawy z 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz. 1204 z 2002
r.) dotyczących produktów i usług oferowanych przez Bank oraz przez podmioty współpracujące z Bankiem w trakcie trwania Umowy, w przypadku jej niezawarcia, albo
po jej rozwiązaniu, wygaśnięciu lub odstąpieniu od niej.
6.Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na wystąpienie przez Bank, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiazań
(na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych [Dz. U. nr 81 z 2010 r., poz. 530]).
7.Ja, niżej podpisany (a) wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank oraz instytucje utworzone na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe w tym
Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu moich zobowiązań wynikających z Umowy
oraz innych umów zawartych z Bankiem, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego. Udzielona przeze mnie zgoda obejmuje również prawo do przetwarzania
przez Bank i instytucje utworzone na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe w tym Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie danych dotyczących wszystkich
moich zobowiązań po ich wygaśnięciu oraz zobowiązań wygasłych na dzień niniejszego oświadczenia wobec Banku, innych banków i instytucji upoważnionych do udzielania kredytów,
w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego. Potwierdzam, iż zostałem (am) poinformowany (a), że powyższa zgoda może być w każdym czasie odwołana.
8.Potwierdzam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz do niewyrażenia lub cofnięcia zgody w celu określonym w pkt. 2, 4,
5, 6 i 7.
9.Przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że zostałem poinformowany, iż Bank przekazuje, w przypadkach określonych w ustawie Prawo bankowe dane osobowe Klientów do Bankowego
Rejestru i BIK oraz, za ich pośrednictwem, do instytucji finansowych będących podmiotami zależnymi od banków w związku ze złożonym wnioskiem oraz zobowiązaniami powstałymi
z tytułu umów zawartych z Bankiem. Dane te będą przetwarzane przez wyżej wymienione podmioty przez 5 lat od wygaśnięcia zobowiązania, w przypadku kiedy zwłoka w spłacie
świadczenia wynikajacego z umowy wyniesie powyżej 60 dni i jeżeli Bank poinformuje o zamiarze udostępnienia danych.
10.Zostałem poinformowany i wyrażam zgodę na to, że Bank nie zwraca dostarczonych przez Wnioskodawcę dokumentów oraz może zażądać przedłożenia innych dokumentów
niezbędnych do oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy.
/ TAK składałem/am
/ TAK, było
/ TAK, jest
11.
Czy składał/a Pan/Pani wniosek o ogłoszenie upadłości lub została wobec Pana/Pani ogłoszona upadłość? Oświadczam, że: NIE
prowadzone wobec mnie postępowanie upadłościowe . Postanowienie o ogłoszeniu upadłości z roku ___________ Postępowanie zostało zakończone w roku ___________ Jednocześnie
zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Banku, w przypadku złożenia wniosku o upadłość oraz o ogłoszeniu wobec mnie upadłości.
DATA
podpis drugiego Wnioskodawcy
/
/
MIEJSCE
KOD AGENTA 1
podpis i pieczątka pracownika firmy pośredniczącej
KOD AGENTA 2
SOURCE CODE
Bank Handlowy w Warszawie SA z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany w rejestrze przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod nr KRS 000 000 1538; NIP 526-030-02-91; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych, kapitał został w pełni opłacony.
03/2016
podpis i pieczątka pracownika oddziału/osoby reprezentującej Bank