opinia badania calosc

Warszawa 17-02-2015
Związek Pracodawców Służby Zdrowia
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
Szanowny Pan Przemysław Daroszewski
OPINIA PRAWNA
na temat: problematyki rozliczania świadczeń specjalistycznych w aspekcie przepisów zarządzenia
nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie
określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
I. Przedmiot opinii.
Przedmiotem niniejszej opinii jest udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy w związku z
brzmieniem zarządzenia nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5
grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju
ambulatoryjna opieka specjalistyczna, które mówi o ocenie przedstawionych wyników badań
i konieczności wykazania (nie wykonania) procedur można w rozliczeniu uwzględnić
diagnostykę (np. radiologiczną) wykonaną przez lekarza POZ przed skierowaniem do
specjalisty?
Opinia zawiera odpowiedzi na pytania sformułowane na gruncie przedstawionego
opiniującemu stanu faktycznego.
Kancelaria Doradcza – Rafał Piotr Janiszewski
00-490 Warszawa; ul Wiejska 12/ IV p.,
mail: [email protected]; www.kancelariajaniszewski.pl
II. Stan faktyczny.
Niniejsza opinia została sporządzona w oparciu o stan faktyczny przedstawiony przez
Zlecającego sporządzenie opinii.
Zlecający sporządzenie opinii wskazał, iż zgodnie z przepisami zarządzenia nr
79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie
określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka
specjalistyczna:
• świadczenie specjalistyczne jest to świadczenie obejmujące ocenę stanu
zdrowia świadczeniobiorcy lub ocenę przebiegu leczenia, w oparciu o badanie
podmiotowe
i
przedmiotowe
oraz
posiadane
lub
przedstawione
wyniki badań dodatkowych oraz uwzględniające w uzasadnionych medycznie
przypadkach,
• świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe jest to świadczenie wykonywane u
pacjenta
pierwszorazowego,
polegające
na
kompleksowej
ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w
drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych
i zleconych wyników badań dodatkowych).
Zgodnie z Załącznikiem nr 7 konstrukcja budowania porady do rozliczenia np. W12
Świadczenie specjalistyczne 2-go typu konieczne jest wykazanie co najmniej 3 procedur z
listy W1, konieczne jest wykazanie co najmniej jednej procedury z listy W2, konieczne jest
wykazanie do 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy W5.
LOW NFZ stoi na stanowisku, iż w rozliczeniu można posłużyć się wyłącznie tymi
wynikami, które zostały przez specjalistę zlecone i opłacone.
2
III. Stan prawny.
Niniejsza opinia sporządzona została w oparciu o przepisy następujących aktów
prawnych:
1. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027),
2. ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 ze
zm.),
3. zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 79/2014/DSOZ Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia
warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka
specjalistyczna.
IV. Analiza prawna i wnioski.
Przechodząc do analizy przedstawionego problemu należy wskazać, co następuje.
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust.1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) Prezes Narodowego
Funduszu Zdrowia wydał Zarządzenie nr 79/2014/DSOZ z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie
określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka
specjalistyczna.
Przepisy cytowanego Zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 5 grudnia
2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju
ambulatoryjna opieka specjalistyczna definiują pojęcia: świadczenia specjalistycznego oraz
świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego.
Zgodnie z przepisem § 2 ust. 1 pkt 28) świadczenie specjalistyczne jest to
świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy lub ocenę przebiegu
leczenia, w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione
wyniki badań dodatkowych oraz uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach:
a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych),
terapeutycznych, rehabilitacyjnych według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9,
będących kontynuacją rozpoczętych wcześniej, lub
b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników
badań dodatkowych, lub
3
c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego
świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy,
lub
d) wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, zgodnie z art. 32a
ustawy.
Z kolei, zgodnie z przepisem § 2 ust. 1 pkt 29) cytowango Zarządzenia Prezesa NFZ
świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe jest to świadczenie wykonywane u pacjenta
pierwszorazowego, polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski,
badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań
dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące:
a) podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki chorobowej według
klasyfikacji ICD-10, oraz
b) podjęcie decyzji terapeutycznej – w tym określenie dalszego schematu opieki
nad świadczeniobiorcą, oraz
c) wskazanie dalszego trybu opieki, w odniesieniu do podjętej decyzji spośród
następujących trybów:
- dalsze leczenie w POZ,
- pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej,
- skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej
dziedzinie medycyny,
- skierowanie do szpitala, albo
- zakończenie leczenia specjalistycznego, oraz
d) przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/POZ, zgodnie ze wzorem
określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia, oraz
e) w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia
onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy.
Dodać także należy, iż przepisy cytowanego Zarządzenia Prezesa NFZ definiują także:
świadczenie specjalistyczne receptowe – jako świadczenie, o którym mowa w art. 42
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr
277, poz. 1634, z późn. zm.) oraz specjalistyczne świadczenie zabiegowe, które zgodnie z §
2 ust. 1 pkt 26) Zarządzenia stanowi procedurę zabiegową rozumianą jako czynność
realizowaną na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedurę
diagnostyczną lub terapeutyczną wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi,
realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych,
terapeutycznych.
4
Świadczeniem pohospitalizacyjnym nazywamy – zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 27)
cytowanego Zarządzenia Prezesa NFZ świadczenie realizowane w poradni przyszpitalnej, w
okresie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia zakończenia hospitalizacji, przez tego
świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z
zakresu leczenia szpitalnego, związane z nim przyczynowo, obejmujące ocenę przebiegu
procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, w oparciu o
badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych, uwzględniające w
uzasadnionych medycznie przypadkach:
a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych),
terapeutycznych według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących
kontynuacją rozpoczętych wcześniej, lub
b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników
badań dodatkowych, lub
c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego
świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy.
Ponadto, zwrócić należy także uwagę na załączniki do ww. zarządzenia nr
79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. Zlecający
sporządzenie opinii wskazywał na sformułowania użyte w treści załącznika nr 7 do ww.
Zarządzenia. Istotnie, przyznać należy iż w przypadku świadczenia specjaliztycznego 2 – go
stopnia mowa jest „wykazaniu” świadczeń, a nie „wykonaniu”.
Dokonując wykładni cytowanych powyżej regulacji, zacząć należy od metody
językowej (logiczno – językowej), która jak sama nazwa wskazuje opiera się na literalnym
brzmieniu analizowanej regulacji i której co do zasady przyznawane jest w judykaturze
pierwszeństwo (zob. np. uchwała Sądu Najwyższego z dnia 16 marca 2000 r. (sygn. akt: I
KZP 53/99), uchwała Sądu Najwyższego z dnia 15 marca 2006 r. (sygn. akt: II UZP 4/06),
wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 maja 1998 r. (sygn. akt: I CKN 664/97), wyrok Trybunału
Konstytucyjnego z dnia 28 czerwca 2000 r. (sygn. akt: K 25/99).
Problem interpretacyjny, jaki zaistniał na gruncie wykładni cytowanych przepisów
sprowadza się do rozumienia użytych pojęć „posiadane” oraz „przedstawione”. Zlecający
sporządzenie opinii zwraca uwagę na to, że w treści ww. zarządzenia posłużono się
pojęciami „posiadane” oraz „przedstawione” wyniki badań. Zlecający sporządzenie opinii
wskazuję, iż zarządzenie nie stanowi wprost, iż mają być to badania wykonane przez
świadczeniodawcę.
5
Odnosząc się do tego stanowiska wskazać należy, iż nie sposób uznać je za zasadne.
Posłużenie się pojęciami „posiadane” oraz „przedstawione” w żadnym razie nie może
stanowić o tym, jak należy rozliczać wykonane świadczenia. Wyrażenie te użyte zostały
jedynie przy formułowaniu ogólnej definicji świadczenia specjalistycznego, nie
uwzględniając przy tym elementów mających wpływ na rozliczenie porady.
Oczywistym jest, iż lekarz udzielający świadczenia może podejmować decyzje
diagnostyczne oraz terapeutyczne zarówno na podstawie badań wykonanych przez siebie, jak
i badań „posiadanych” i „przedstawionych” przez pacjenta. Tak też należy rozumieć
znaczenie wskazanych wyrażeń w tym kontekście.
Zdaniem sporządzającego niniejszą opinię, cytowane przepisy świadczą więc jedynie
o tym, iż przy wykonywaniu świadczeń specjalistycznych lekarz może posługiwać się
posiadanymi lub przedstawionymi (a więc nie zleconymi przez tego lekarza) wynikami
badań.
Mając więc na względzie w pierwszej kolejności zasady wykładni metody językowej
(logiczno – językowej), która jak już wskazano - opiera się na literalnym brzmieniu
analizowanej regulacji trzeba stwierdzić iż wykorzystanie w treści cytowanego zarządzenia
pojęcia: „posiadane” i przedstawione” w żadnym razie nie wskazują na to, iż możliwym jest
uwzględnienie przy rozliczeniu świadczeń wykonanych przed skierowaniem do specjalisty.
Analiza językowa tych zapisów wskzuje jedynie na to, iż przy udzielaniu świadczeń badania
takie – a więc „posiadane” i „przedstawione” mogą być wykorzystane.
Analogiczne wnioski wyciągnąć można dokonując wykładni przedmiotowego
przepisu przy pomocy metody systemowej oraz funkcjonalnej.
Wykładnia systemowa polega na ustaleniu znaczenia interpretowanej normy w
kontekście obowiązującego systemu prawa. Przyjmuje się, iż znaczenie przepisu nie może
być sprzeczne z ogólnymi zasadami danego systemu prawa, a jednocześnie musi być zgodne
z regułami danej części (gałęzi) systemu, prawa.
Dokonując wykładni funkcjonalnej należy ustalić znaczenie interpretowanej normy w
aspekcie jej kontekstu funkcjonalnego. Kierować należy się przede wszystkim celem, który
przyświecał ustanowieniu danej normy prawnej koncentrując się na zbadaniu kontekstu, w
jakim została ona wydana. Interpretując daną normę, trzeba przede wszystkim ustalić, jaki
cel chciał osiągnąć ustawodawca, wprowadzając ją w życie.
6
Analizując przedmiotową normę w tym aspekcie, trzeba zacząć od wskazania, iż
nauka prawa wykształciła pewną kategorię dyrektyw wykładni, tzw. domniemania
interpretacyjne. Jednym z najczęściej przywoływanych domniemań jest domniemanie
racjonalności prawodawcy i wynikające z niego - domniemanie, że prawodawca nie stanowi
norm sprzecznych. Istota wskazanej dyrektywy interpretacyjnej opisana została w
postanowieniu Sądu Najwyższego z dnia 22 czerwca 1999 r. (sygn. akt: I KZP 19/99) w
którym Sąd stwierdził, że fundamentalne reguły wykładni przepisów prawnych za punkt
wyjścia przyjmują założenie - rzecz jasna idealizujące - o racjonalnym prawodawcy, a więc
takim ustawodawcy, który tworzy przepisy w sposób sensowny, racjonalny i celowy, znając
cały system prawny i nadając poszczególnym słowom i zwrotom zawsze takie same
znaczenie, nie zamieszczając jednocześnie zbędnych sformułowań. Z domniemania
racjonalności orzecznictwo i doktryna wyprowadzają cały szereg bardziej szczegółowych
reguł, takich jak założenie, że prawodawca nie stanowi norm sprzecznych, norm
zawierających luki lub zbędnych, dąży do społecznie aprobowanych celów, liczy się z
konsekwencjami empirycznymi podejmowanych decyzji. (Analogiczne stanowisko zajmuje
Trybunał Konstytucyjny, por. np. orzeczenie TK z dnia 25 lutego 1992 r., (sygn. akt: K.
3/91), uchwała TK z dnia 25 stycznia 1995 r. (sygn. akt: W 14/94).
Przyjmując domniemanie racjonalności prawodawcy i wynikające z niego domniemanie, że prawodawca nie stanowi norm sprzecznych, a także mając na uwadze
wykładnie systemową przedmiotowych regulacji wskazać należy, iż gdyby przyjąć
rozumienie przedmiotowych regulacji proponowane przez zlecającego sporządzenie opinii
doprowadziłoby to do wewnętrznej sprzecznośći przepisów Zarządzenia a nadto
sprzeczności regulacji Zarządzenia z przepisami rangi ustawowej.
W tym zakresie warto w pierwszej kolejności wskazać na przepis § 15 ust. 9
cytowanego powyżej zarządzenia, zgodnie z którym w raporcie statystycznym nie wykazuje
się procedur (badań), które nie zostały zlecone i sfinansowane przez świadczeniodawcę w
ramach świadczenia.
Podobnie, możliwość rozliczenia wykonanych wcześniej badań nie wynika z
załącznika nr 7 do cytowanego zarządzenia Prezesa NFZ. Pojęcie „wykazanie” nie może być
przeciwstawiane pojęciu „wykonania”. Biorąc pod uwagę reguły wykładni językowej, należy
to tłumaczyć jako wykazanie wykonanych świadczeń (a nie jakichkolwiek). Pojęcie
„wykazanie” w tym przypadku odnosi się do konieczności wskazania (sprawozdania) danych
procedur medycznych, określonych w katalogu, w raporcie sprawozdawczym do NFZ.
7
Zgodnie z tą interpretacją, nie jest możliwym przedstawienie w raporcie rozliczeniowym
procedur (badań), które nie zostały przez świadczeniodawcę zlecone i sfinansowane.
Zasada ta wynika z ogólnych regulacji systemu świadczeń opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych. Wydaje się, iż jest oczywistym i nie wymaga
szerszych tłumaczeń to, że świadczeniodawca ma prawo do sprawozdania „wykazania”
jedynie świadczeń, które wykonał. Posłużenie się przez prawodawcę pojęciem „wykazanie”
wynika z reguł techniki legislacyjnej. Żaden z przepisów przedmiotowego zarządzenia
Prezesa NFZ, bądź też obowiązujacych ustaw nie prowadzi do konstatacji, ab pojęcie
„wykazania”można było przeciwstawiać pojęciu „wykonania”.
V. Podsumowanie i wnioski końcowe opinii.
Odpowiadając wprost na zadane pytanie, wskazać należy iż w przedstawionym sporze
rację przyznać należy OW NFZ. Z Cytowanych przepisów zarządzenia Prezesa NFZ w
żadnym razie nie wynika, iż w rozliczeniu świadczeniodawca może uwzględnić diagnostykę
(np. radiologiczną) wykonaną przez lekarza POZ przed skierowaniem do specjalisty, a nie
przez świadczeniodawcę.
Opinię sporządził mec. Patryk Starosławski
8