karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA
53 Ogólnopolski Szkoleniowy Zlot Przodowników Turystyki
Kolarskiej PTTK w Koszelówce w dniach 25 V – 2 VI 2013 r.
Nr uczestnika …..……………...
Nazwisko i imię
lub KP ………………………….
Księga kasowa………………….
…………………………………………………
Adres zamieszkania ………………..………………………………………………
…………………………………………………………………… wojew. ……………………………………………
PESEL : ……………………… Nr legit. PTTK ……………….
ICE (telefon)…………………………………
Jestem członkiem klubu (podaj pełną nazwę) …………………………………………………………………………..
w ……………………………….. Towarzyszę przodownikowi ( Nr.ptkol ) ………………………………………….
Kontakt ( telefon , e-mail ) …………………………………………………
………………………
Nr p.t.kol.
Zamawiam świadczenia
Hotel
Cena
za
dobę
35 zł
Pawilon 1
18 zł
Pawilon 3,4
30 zł
własny namiot
7 zł
9 zł
5 zł
7 zł
NOCLEGI
Zacisze Bis
Auto – Camp
Prąd do namiotu
Prąd do przyczepy
Wyżywienie
Zacisze Bis
12 zł.
Obiadokolacja
18 zł.
Domek
Cena
za
dobę
40 zł
Pawilony
50 zł
własny namiot
lub auto – camp
10 zł
15 zł
Wyżywienie
Magdalena
25/26 V 26/27 V 27/28 V 28/29 V 29/30 V 30/31V
Cena za
posiłek zł
Śniadanie
NOCLEGI
Magdalena
Doby (zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego wariantu noclegu i dnia)
10 zł
Obiadokolacja
19 zł
26 V
27 V
28 V
29 VI
30 VI
31 VI
25/26 V 26/27 V 27/28 V 28/29 V 29/30 V 30/31V
1 VI
2 VI
zł
Razem zł
31/1 VI
1/2 VI
Dni (proszę zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego
wyżywienia i dnia)
25 V
26 V
27 V
28 V
29 VI
30 VI
31 VI
1 VI
2 VI
Razem
Ilość
Razem
ilość
zł
Razem zł
------
Doby (zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego wariantu noclegu i dnia)
Pawilony
40 zł
Wyżywienie
Exploris
Cena za
posiłek zł
20 zł
25 V
Razem
ilość
Doby (zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego wariantu noclegu i dnia)
Domek
Śniadanie
Dni (proszę zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego
wyżywienia i dnia)
Razem
Ilość
---
Cena
za
dobę
35 zł
NOCLEGI
Exploris
1/2 VI
----
Cena za
posiłek zł
Śniadanie
31/1 VI
25/26 V 26/27 V 27/28 V 28/29 V 29/30 V 30/31V
31/1 VI
1/2 VI
Dni (proszę zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego
wyżywienia i dnia)
25 V
----
26 V
27 V
28 V
29 VI
30 VI
31 VI
1 VI
2 VI
Razem
Ilość
Razem
ilość
zł
Razem zł
Obiadokolacja
35 zł
ZAMÓWIENIA I OPŁATY
Koszulka zlotowa
( roz. S M L XL itd. ) zgłoszeni w terminie
Koszulka kolarska płatna ( roz. S M L XL itd. ) zgłoszeni w terminie
Spodenki kolarskie płatne ( roz.: S M L XL itd.) zgłoszeni w terminie
Wycieczki autokarowe
28 V 2013 / 29 V 2013
Opłata manipulacyjna za zgłoszenie po terminie tj. po 20 IV
Kurs Przodownicki
Kubek okolicznościowy
---
Koszt
Rozmiar
Razem zł
0.00
75 zł.
75 zł.
70,- / 80,20 zł
100 zł.
18 zł.
Proszę o zakwaterowanie z …………………………………………………………………………..
Wpisowe zł
Kwota do zapłaty za noclegi
Kwota do zapłacenia za wyżywienie
Kwota za kurs PTKol
Koszulki, Spodenki kolarskie (świadczenie dodatkowe)
Kubek okolicznościowy (świadczenie dodatkowe)
Wycieczki autokarowe
Razem wpłaciłem/-łam na konto organizatora złotych
Kwotę ....................... zł wpłaciłem/-łam na konto: Oddział Zakładowy PTTK przy PKN Orlen SA w Płocku
nr 05 1020 3974 0000 5002 0103 6268 w dniu.......................................... 2013 r. z dopiskiem: Zlot 53 ptkol
Oświadczam, że znana jest mi treść Regulaminu Zlotu. Wiem o obowiązku ubezpieczenia się od następstw
nieszczęśliwych wypadków Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych
przez Klub Beneqteam w Płocku dla potrzeb Zlotu. Załączam kserokopię dowodu wpłaty.
Byłem w przeszłości komandorem Ogólnopolskiego. Zlotu Ptkol.. nr ……… w ……………………. ………
w roku: ……………….
podpis uczestnika
- Noclegi, wyżywienie zaznaczyć krzyżykiem
- zgłoszenie wypełnia także osoba biorąca udział w kursie na pt kol.