Wniosek na Identyfikator GM upoważniający do wjazdu do Strefy

Gdańsk, dnia .............................
......................................................
......................................................
......................................................
Dane Wnioskodawcy
Zarząd Dróg i Zieleni w Gdańsku
Ul. Partyzantów 36
80-254 Gdańsk
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wjazd do strefy ograniczonej dostępności
Proszę o wydanie dokumentu upoważniającego do wjazdu do strefy ograniczonej dostępności
na obszarze Głównego Miasta w Gdańsku pojazdu marki ……….……………………………….….
o numerze rejestracyjnym ........................................................ w dniach.....................................................
Uzasadnienie
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam:
- kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu
oraz*
- .....................................................................................................................................................................
- .....................................................................................................................................................................
……………………………..…….
Podpis Wnioskodawcy
Oświadczam, że w przypadku uszkodzenia nawierzchni dróg oraz innych elementów pasa
drogowego spowodowanych wjazdem lub postojem pojazdu, zobowiązuję się do pokrycia
kosztów związanych z naprawą tych uszkodzeń.**
……………………………..…….
Podpis Wnioskodawcy
___________________________________________________________________________________
Potwierdzam odbiór identyfikatora nr: ……..…/………………………/……..…..
…………………………………
Data i podpis Wydającego
……………………………..…….
Data i podpis Wnioskodawcy
* POUCZENIE:
Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający uzasadnienie wjazdu do Strefy Ograniczonej Dostępności, którym może być w
szczególności:
tytuł prawny do nieruchomości lub lokalu (potwierdzenie zameldowania, akt notarialny, umowa najmu nieruchomości zgłoszona do
urzędu skarbowego, itp.),
zlecenie na wykonanie określonych robót lub usług,
listy przewozowe lub inne dokumenty potwierdzające zlecenie przewozu,
zezwolenie na zajęcie pasa drogowego.
** Dotyczy pojazdów o ciężarze całkowitym powyżej 3,5t