POBIERZ zgłoszenie do gimnazjum dziecka z

Zabrze, dnia ………………..…..
Priorytet
ZGŁOSZENIE DO KLASY PIERWSZEJ 1
GIMNAZJUM NR 3 Z ODDZIAŁAMI DWUJĘZYCZNYMI W ZABRZU
(PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
Proszę o przyjęcie mojego dziecka ……………………………………………………………………………………
do Gimnazjum nr 3 z Oddziałami Dwujęzycznymi w Zabrzu do klasy (proszę zaznaczyć klasę) :
1GA klasa ogólna
1GC klasa francuska (realizująca program DELF)
UWAGA!!!! do każdej klasy należy składać osobne podanie.
I.
Dane osobowe kandydata i rodziców2
8. Przynależność do obwodu:
Gimnazjum nr ......... w ..........................................
9. Adres zamieszkania3
UCZEŃ
1. Nazwisko
2. Pierwsze imię
5. Data urodzenia
Kod i miejscowość
Ulica i numer domu/
mieszkania
Telefon
10. Adres zameldowania
6. Miejsce urodzenia
Kod i miejscowość
3. Drugie imię
4. PESEL
(jeżeli różni się od adresu zamieszkania)
7. Posiada orzeczenie o
stopniu niepełnosprawności
(jeśli TAK to należy
dołączyć dokument
potwierdzający)
TAK/NIE
Ulica i numer domu/
mieszkania
RODZICE (OPIEKUNOWIE PRAWNI)
Ojciec:
Matka:
11. Nazwisko
13.Nazwisko
12. Imię
14.Imię
3
15. Adres zamieszkania :
16. Adres zamieszkania3:
Kod i miejscowość
Ulica i numer domu/
mieszkania
17. Telefon
Kod i miejscowość
Ulica i numer domu/
mieszkania
19. Telefon
18. E-mail
21. Posiadam w pełni
prawa rodzicielskie
23. Zainteresowania
ucznia
20. E-mail
22. Posiadam w pełni prawa
rodzicielskie
TAK/NIE
TAK/NIE
24. Znajomość języków
obcych
1
Zgodnie z art.20 e ust.1 ustawy o systemie oświaty, do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej, której ustalono obwód przyjmuje się dzieci
zamieszkałe w tym obwodzie na podstawie zgłoszenia.
2
Zgodnie z art. 20u ustawy o systemie oświaty, zgłoszenie zawiera dane podane w punkcie 1-5, 9, 11-20 tabeli. To oznacza, że dane w punkcie 1-5, 9,
11-20 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6-8, 10, 21-24, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego
komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
3
Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy publicznych
gimnazjów4
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednego gimnazjum, zobowiązany jest
wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych5:
II.
1. Pierwszy wybór
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Drugi wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Trzeci wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………….
III.
Oświadczenia:
Niniejszym oświadczam, że:
1. Akceptuję statut i regulaminy szkoły oraz zobowiązuję się do postępowania zgodnego z ich ustaleniami.
2. Ponoszę odpowiedzialność materialną za powierzone mi wyposażenie szkoły w przypadku celowego zniszczenia.
3. Zobowiązuję się do współpracy ze szkołą w zakresie uzyskiwania jak najlepszych wyników w nauce i wychowaniu.
4. Zostałem/łam poinformowany/na o możliwości składania podania do więcej niż jednej klasy.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.)
6. Ja, niżej podpisany/a świadomy odpowiedzialności cywilnej (art. 405,414 Kodeksu Cywilnego) oświadczam,
że własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w złożonym oświadczeniu.
Podpis Rodziców/Opiekunów
………………………….
4
Podpis Ucznia
……………………………
Zgodnie z art.20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół.
Zgodnie z art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół w porządku
od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
5