tutaj - Urząd Miasta Kutno

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
POLA WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 250).
Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników
wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu,
osób sprawujących zarząd nieruchomością wspólną, właścicieli lokali jeżeli zarząd nie został wybrany a także
innych podmiotów władających nieruchomością.
Miejsce składania: Urząd Miasta Kutno (Kancelaria Urzędu) ul. Pl. M. J. Piłsudskiego 18, 99-300 Kutno.
Organ właściwy do złożenia deklaracji: Prezydent Miasta Kutno.
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ pierwsza deklaracja □ zmiana danych zawartych w deklaracji...........……… ( data zmiany : dzień – miesiąc – rok)
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Składający:
□ właściciel, użytkownik wieczysty
□ współwłaściciel
□ inny podmiot władający nieruchomością
□ jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
□ osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną / właściciele lokali jeżeli zarząd nie został wybrany
Nazwisko i imię* / pełna nazwa**
Numer PESEL*
Numer NIP **
ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**
Kraj
Województwo
Powiat
Miasto
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Nr telefonu składającego***
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Miasto
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
D. Wyliczenie wysokości miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji
zamieszkuje: ……….………….......................
□
□
(liczba mieszkańców)
Oświadczam, że odpady komunalne będą zbierane i odbierane w sposób selektywny.
Oświadczam, że odpady komunalne nie będą zbierane i odbierane w sposób selektywny.
( zaznaczyć właściwy kwadrat )
stawka opłaty za zbieranie i odbieranie odpadów w sposób selektywny : 9,00 zł/mieszkańca/miesiąc.
stawka opłaty za zbieranie i odbieranie odpadów zmieszanych : 15,00zł/mieszkańca/miesiąc.
Wyliczenie miesięcznej opłaty:
...........
(liczba mieszkańców) X
..........
(określona stawka opłaty) = ................zł.
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ..…………..........zł .
(słownie: ............................................................................................................................................)
E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
…………………..……………….................. (miejscowość i data)………………..………....................
(czytelny podpis)
F. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r., poz.
599).
Informacja:
1) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Kutno deklarację o wysokości
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca.
2) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi , właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta
Miasta Kutno nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3) Wpłaty należy dokonywać bez wezwania w terminach: do 15 dnia każdego miesiąca, za miesiąc
poprzedni.
Objaśnienia:
Deklaracja dotyczy nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy.
* dotyczy osób będących osobami fizycznymi,
fizycznymi,
*** wypełnienie rubryki nie jest obowiązkowe.
** dotyczy osób nie będących osobami