Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Publicznego Przedszkola „Akademia Pana Kleksa” we
Wrocławiu ul. Wielka 18 na rok szkolny 2016 / 2017
Dane osobowe kandydata ( dziecka):
IMIĘ I NAZWISKO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia
Pesel
Adres zamieszkania
z kodem pocztowym
Gmina
Alergie , diety
Inne uwagi
rodzica/prawnego opiekuna
Rejon szkoły podstawowej
Dane osobowe matki, ojca / prawnego opiekuna (* niepotrzebne skreślić)
matka / prawny opiekun (* niepotrzebne skreślić)
Adres
zamieszkania
z kodem
pocztowym
Gmina
Telefon
kontaktowy
Adres e-mail
Miejsce pracy
ojciec / prawny opiekun (* niepotrzebne skreślić)
KRYTERIA PRZYJĘĆ – kryteria ustawowe oraz kryteria dodatkowe
( przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak „x”)
L.p
1
2
3
4
5
6
7
L.p
1
2
3
4
5
6
Krytria ustawowe
Wielodzietność rodziny kandydata2
Niepełnosprawność kandydata4
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata4
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata4
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata4
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie3
Objęcie kandydata pieczą zastępczą3
Kryteria
Dziecko, którego oboje rodzice albo rodzic samotnie wychowujący
dziecko pracują/pracuje lub studiują/ studiuje w trybie dziennym lub
prowadzą /prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność
gospodarczą
Dziecko, którego tylko jeden z rodziców pracuje lub studiuje w trybie
dziennym lub prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą
działalność gospodarczą
Dziecko,którego tylko jeden z rodziców lub rodzic samotnie
wychowujący dziecko złożył roczne zeznanie podatkowe PIT, za
poprzedzający rok w którym odbywa się rekrutacja, w urzędzie
skarbowym we Wrocławiu w tym za pośrednistwem płatnika( nie
dotyczy osób rozliczających się w Pierwszym Urzędzie Skarbowym we
Wrocławiu).
Zgłoszenie jednocześnie do placówki dwojga lub więcej dzieci lub
zgłoszenie dziecka posiadającego rodzeństwo korzystające z usług
przedszkola
Przedszkole najbliżej miejsca zamieszkania
Dziecko aktualnie uczęszczające do żłobka lub innej zorganizowanej
placówki wpisanej do rejestru prowadzonego przez Prezydenta Miasta
zgodnie z ustawą o opiece nad dzieci w wieku do lat 3.
Wartość
punktowa
200
200
200
200
200
200
200
Wartość
punktowa
50
Uzyskane
punkty
Uzyskane
punkty
40
30
10
5
4
Suma
uzyskanych
punktów
Zgodnie z art.24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych( Dz.U.z 2014r.,poz.1182 z późn. zm.)
oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem danych osobowych jest przedszkole „Akademia Pana Kleksa”
2) dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji i nie zostaną udostępnione innym
podmiotom
3) obowiązek podania danych wynika z art. 15,art. 20 s i art. 20 t ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
………………………………………………………………….
( data wypełnienia wniosku)
………………………………………………………………………………..
( podpis rodzica/prawnego opiekuna)
………………………………………………………………….
( data złożenia wniosku)
……………………………………………………………………………..
( podpis uprawnionego pracownika)