Formularz zgłoszeniowy

Projekt „Żłobek Kraina Elfów- OPOlski Klub mam pracujących” współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki na podstawie umowy o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL.01.05.00-00-441/12
Załącznik nr 1 do Aktualizacji Regulaminu Rekrutacji z dnia 01.03.2014r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NR POKL.01.05.00-00-441/12
pt. ”Żłobek Kraina Elfów- OPOlski Klub mam pracujących”
Proszę uzupełnić tylko białe pola
1. Dane personalne potencjalnego Uczestnika projektu
Imię
Nazwisko
Płeć*
kobieta
Wykształcenie*
mężczyzna
wyższe
średnie
podstawowe
brak
PESEL
NIP
Seria i nr dowodu
osobistego
Dowód
przez
wydany
Adres zamieszkania
Ulica
Miejscowość
Województwo
Gmina
Telefon
stacjonarny
Adres
do
korespondencji
(o ile inny niż
zamieszkania)
Orzeczona
niepełnosprawność*
Data urodzenia dzień
osoby
zgłaszającej się
do projektu
Miejsce
urodzenia
osoby
zgłaszającej się
do projektu
Data urodzenia dzień
dziecka, które
miałoby
uczęszczać do
żłobka
Nr domu
Kod pocztowy
Adres
poczty
e-mail
Telefon
komórkowy
TAK
NIE
miesiąc
rok
miesiąc
rok
Nr lokalu
*proszę postawić znak X we właściwej kratce
Załącznik nr 1 do Aktualizacji Regulaminu Rekrutacyjnego z dnia 01.03.2014r. - Formularz Zgłoszeniowy
Projekt „Żłobek Kraina Elfów- OPOlski Klub mam pracujących” współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki na podstawie umowy o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL.01.05.00-00-441/12
2. Status kandydata
PYTANIA O STATUS OSOBY APLIKUJĄCEJ DO PROJEKTU
Czy aktualnie przebywa Pani na urlopie macierzyńskim?*
ZAKREŚL
WŁAŚCIWĄ
ODPOWIEDŹ
TAK
NIE
Czy aktualnie przebywa Pani na urlopie wychowawczym?*
TAK
NIE
Jaki jest Pani status na rynku pracy:*









rolnik
samozatrudniona
zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie
zatrudniona w małym przedsiębiorstwie
zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie
zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie
zatrudniona w administracji publicznej
zatrudniona w organizacji pozarządowej
bezrobotna
*proszę postawić znak X we właściwej kratce
3. Wybór form wsparcia w ramach projektu
ZAKREŚL
WŁAŚCIWĄ
ODPOWIEDŹ
FORMY WSPARCIA OFEROWANE W PROJEKCIE
Osoby
przebywające
na
macierzyńskim/wychowawczym/bezrobotne:
Przyjęcie dziecka do żłobka
urlopie TAK
NIE
4. Oświadczenia
Ja niżej podpisana:
………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej się do Projektu
1. Oświadczam, iż jestem zainteresowana udziałem w Projekcie pt. „Żłobek Kraina Elfów OPOlski KLub mam pracujących” nr POKL.01.05.00-00-441/12, co pozwoli na objęcie mojego
dziecka:
…………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko dziecka osoby zgłaszającej się
Załącznik nr 1 do Aktualizacji Regulaminu Rekrutacyjnego z dnia 01.03.2014r. - Formularz Zgłoszeniowy
Projekt „Żłobek Kraina Elfów- OPOlski Klub mam pracujących” współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki na podstawie umowy o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL.01.05.00-00-441/12
Opieką świadczoną przez Niepubliczny Żłobek „Kraina Elfów” przy ul. Św. Jacka 2 w Opolu.
2. Zapoznałam się z zasadami rekrutacji i udziału w ww. Projekcie zawartymi w Regulaminie
Rekrutacji i akceptuję je w całości.
3. Zostałam poinformowana, że projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
4. Jestem świadoma, iż złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z
zakwalifikowaniem mojej osoby do udziału w projekcie a mojego dziecka do objęcia
wsparciem przez Niepubliczny Żłobek „Kraina Elfów” w Opolu.
5. Świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, oświadczam,
że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są prawdziwe.
……………………………………………
Miejscowość, data
………………………………………………………………………..
Czytelny podpis zgłaszającej się do Projektu
UWAGA !
Poniższą część Formularza Zgłoszeniowego wypełnia Komisja Rekrutacyjna
REJESTRACJA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
dzień miesiąc
rok
godzina
minuta
Data przyjęcia Formularza Zgłoszeniowego
Sposób złożenia Formularza Zgłoszeniowego
(osobiście, kurier, poczta)
Indywidualny Numer Rejestracyjny (INR)
……………………………………../1.5/POKL/2013
Imię i nazwisko
Osoby przyjmującej Formularz Zgłoszeniowy
Czytelny Podpis
Osoby przyjmującej Formularz Zgłoszeniowy
Załącznik nr 1 do Aktualizacji Regulaminu Rekrutacyjnego z dnia 01.03.2014r. - Formularz Zgłoszeniowy